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产气杆菌肠炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，68岁，农民，于2025年7月15日因“腹痛、腹泻伴腹胀3天，加重1天”入院。患者家属代诉，患者3天前无明显诱因出现腹痛，以脐周为主，呈阵发性胀痛，程度中等，无放射痛，伴腹泻，每日解黄色稀水样便5-6次，每次量约100-150ml，无黏液脓血便，同时伴有腹胀，肛门排气增多，有酸臭味。自行口服“诺氟沙星胶囊”“蒙脱石散”等药物治疗，症状无明显缓解。1天前上述症状加重，腹痛频率增加，腹泻次数增至每日10-12次，每次量约200-300ml，伴恶心、未呕吐，精神萎靡，食欲差，尿量较前减少，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“急性肠炎”收入消化内科。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟40年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。婚育史：已婚，配偶健在，育有1子1女，均健康。家族史：否认家族性遗传疾病史。

（二）入院时身体评估

T：38.2℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：135/85mmHg，SpO2：96%（自然状态下）。身高165cm，体重55kg，BMI：20.2kg/m2。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜干燥，弹性稍差，未见黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜略苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部评估：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。脐周压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）实验室及影像学检查

1.血常规（2025-07-15门诊）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.1%，单核细胞百分比5.2%，嗜酸性粒细胞百分比0.4%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数256×10?/L。

2.粪便常规+潜血（2025-07-15门诊）：黄色稀水样便，白细胞++/HP，红细胞0-1/HP，潜血试验阴性，涂片镜检可见大量革兰阴性杆菌。

3.粪便培养+药敏（2025-07-15入院后）：产气肠杆菌生长，对头孢曲松、左氧氟沙星敏感，对氨苄西林、头孢唑林耐药。

4.血生化（2025-07-15入院后）：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.8mmol/L，尿素氮7.5mmol/L，肌酐88μmol/L，总蛋白62g/L，白蛋白35g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L。

5.尿常规（2025-07-15入院后）：尿比重1.025，尿糖+，尿酮体阴性，尿蛋白阴性，白细胞0-1/HP，红细胞0-1/HP。

6.腹部彩超（2025-07-15入院后）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，未见占位性病变；胆囊大小正常，壁不厚，内透声好；胰腺回声均匀，未见异常；脾脏不大；双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统未见分离；腹腔内未见明显积液，肠管轻度扩张，可见肠内容物流动。

（四）护理评估

1.疼痛：与肠道炎症刺激导致肠道痉挛有关，患者主诉脐周阵发性胀痛，NRS疼痛评分6分。

2.腹泻：与产气肠杆菌感染导致肠道黏膜受损、肠道功能紊乱有关，患者每日腹泻10-12次，为黄色稀水样便。

3.体液不足：与腹泻导致大量体液丢失有关，患者皮肤黏膜干燥、弹性稍差，尿量减少，血钠、血钾降低。

4.营养失调：低于机体需要量，与腹泻、食欲差导致摄入不足、丢失过多有关，患者精神萎靡，食欲差，白蛋白35g/L略低于正常。

5.体温过高：与肠道感染有关，患者体温38.2℃。

6.知识缺乏：与患者及家属对产气杆菌肠炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。

7.潜在并发症：电解质紊乱加重、休克、肠穿孔等。

二、护理计划与目标

（一）