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耐药结核病化学治疗指南

耐药结核病化学治疗需遵循精准化、个体化原则，以药敏试验结果为核心依据，结合患者病史、合并症、药物可及性及耐受性制定方案。以下从耐药类型定义、治疗原则、药物选择、疗程设计、不良反应管理及特殊人群处理等方面系统阐述核心内容。

一、耐药类型定义与评估

耐药结核病（DR-TB）根据耐药谱分为单耐药（仅对1种一线抗结核药物耐药）、多耐药（对≥2种不同一线药物耐药，不包括同时耐异烟肼和利福平）、耐多药（MDR-TB，同时耐异烟肼和利福平）、广泛耐药（XDR-TB，MDR基础上同时耐氟喹诺酮类及至少1种二线注射剂）及利福平单耐药（RR-TB，仅对利福平耐药，异烟肼敏感）。

治疗前需通过痰结核分枝杆菌培养及药物敏感性试验（DST）明确耐药谱，推荐使用快速分子检测（如XpertMTB/RIF、全基因组测序）缩短诊断时间。对于既往接受过抗结核治疗的患者，需回顾用药史并评估可能的获得性耐药风险。

二、治疗原则

1.基于药敏的个体化方案：避免使用已明确耐药或交叉耐药的药物，优先选择高疗效、低毒性的核心药物。

2.核心药物与补充药物联合：采用“核心药物（A组）+补充药物（B、C组）”的组合模式（参考WHO2023年分类），确保方案中至少包含4种有效药物（强化期），巩固期至少3种。

3.全程督导与监测：实施直接面视下治疗（DOT），定期监测痰菌转阴、药物不良反应及治疗依从性。

4.特殊人群调整：儿童、孕妇、HIV合并感染者及肝肾功能不全者需调整药物剂量或替换高风险药物。

三、药物分组与选择

根据药物疗效、安全性及耐药风险，WHO将抗结核药物分为5组（A-E组），临床需优先选择高等级药物：

-A组（核心二线药物）：贝达喹啉（BDQ）、德拉马尼（DLM）、利奈唑胺（LZD），为MDR/XDR-TB首选。贝达喹啉通过抑制ATP合酶发挥杀菌作用，推荐剂量400mgqd×2周，后200mg3次/周×22周；德拉马尼抑制分枝菌酸合成，剂量100mgbid×6个月；利奈唑胺为恶唑烷酮类，初始剂量600mgqd（体重50kg者300mgqd），4-6周后可降至300mgqd以减少神经毒性。

-B组（氟喹诺酮类）：优先选择高剂量莫西沙星（400mgqd）或左氧氟沙星（750-1000mgqd），避免使用氧氟沙星（交叉耐药风险高）。

-C组（二线注射剂）：阿米卡星（AMK）、卷曲霉素（CPM）、卡那霉素（KM），推荐阿米卡星（15-20mg/kg·d，最大1g），疗程通常4-6个月（强化期使用）。

-D组（一线口服药物及其他）：包括乙胺丁醇（EMB，15-25mg/kg·d）、吡嗪酰胺（PZA，25-30mg/kg·d，分2-3次）、环丝氨酸（CS，500-1000mg/d，分2次，需监测中枢神经毒性）、特立齐酮（TRD，与环丝氨酸同类，剂量500-1000mg/d）、对氨基水杨酸（PAS，8-12g/d，分3次）。

-E组（疗效不确定药物）：如氯法齐明（CFZ，50-100mgqd）、亚胺培南/西司他丁（需联合β-内酰胺酶抑制剂）等，仅在无其他选择时使用。

四、疗程设计与阶段划分

治疗分为强化期（快速杀菌）和巩固期（持续灭菌），总疗程需根据耐药类型、治疗反应调整：

-MDR-TB（非XDR）：推荐含A组药物的短程方案（9-12个月）或长程方案（18-24个月）。短程方案适用于无氟喹诺酮类或二线注射剂耐药、无严重合并症患者，具体为：强化期（4个月）使用BDQ+DLM+莫西沙星+EMB+注射剂（如阿米卡星），巩固期（5-8个月）停用注射剂，继续其余药物。长程方案强化期（6个月）使用A组药物+氟喹诺酮类+注射剂+2种D组药物，巩固期（12-18个月）保留A组、氟喹诺酮类及1-2种D组药物。

-XDR-TB：需延长疗程至20-24个月，强化期（6-8个月）必须包含A组3种药物（BDQ+DLM+LZD）+高剂量莫西沙星+注射剂（如阿米卡星）+1-2种D组药物（如环丝氨酸、PAS）；巩固期（14-16个月）停用注射剂，保留其余药物。

-RR-TB（利福平单耐药）：若异烟肼敏感，可采用含利福平替代药物（如利福喷汀）的方案，疗程通常6-9个月；若合并其他一线药物耐药，按MDR-TB处理。

五、不良反应监测与处理

1.血液系统毒性：利奈唑胺最常见，表现为血小板减少、贫血，需每周监测血常规。血小板50×10?/L或血红蛋白80g/L时，需减量（300mgqd）或停药，补充维生素B?（50-100mg/d）可减轻神经病变。

2.心脏毒性：贝达喹啉可能延长QT间期（需治疗前及治疗中每2周查心电图，QTcF500ms或较基线延长60ms时停药）；德拉马尼需避免