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脑卒中病历讨论记录范文

病例讨论记录

时间：2023年10月15日15:00-16:30

地点：XX医院神经内科示教室

主持人：张XX（神经内科主任，主任医师）

参会人员：神经内科李XX副主任医师、王XX主治医师、神经外科赵XX副主任医师、康复科陈XX治疗师、心内科刘XX主治医师、影像科周XX副主任医师，以及住院医师、规培生若干。

一、病例汇报（汇报人：王XX主治医师）

患者张XX，男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清3小时”于2023年10月15日12:00收入院。

现病史：患者今日9:00晨起如厕时突感右侧上肢持物不稳（毛巾掉落），未在意；9:10站立时右侧下肢无力，摔倒在地，家属发现其言语含糊（仅能发出单音节词），无头痛、呕吐，无意识丧失、抽搐，无饮水呛咳。9:30家属拨打120，急救车于10:00抵达，测血压175/105mmHg，予生理盐水静脉滴注，途中患者右侧肢体无力逐渐加重（无法抬离床面），言语不能。10:30到达我院急诊，立即完善头颅CT（10:40）未见出血灶，以“急性缺血性脑卒中”收入神经内科。自发病以来，患者精神差，未进食，未排便，小便正常。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，未规律监测血压；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；否认冠心病、房颤病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。

个人史：吸烟30年，20支/日，未戒；饮酒30年，白酒约100ml/日，近5年减量至50ml/日；退休前为工人，居住环境良好，家庭关系和睦。

体格检查：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP168/100mmHg（左上肢）；意识清楚，混合性失语（自发语言仅能发“啊”，理解能力减退，命名、复述不能）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；双眼向左侧凝视，无眼震；右侧鼻唇沟变浅，口角左偏；伸舌右偏；右侧肢体肌力0级（上肢、下肢），左侧肢体肌力5级；右侧偏身痛觉减退；右侧巴氏征（+），左侧（-）；颈软，无抵抗；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾未触及。

辅助检查（截至12:00）：

-急诊头颅CT（10:40）：左侧大脑中动脉供血区未见高密度出血灶，左侧岛叶、豆状核区稍显模糊（早期缺血改变）。

-急诊头颅MRI+DWI（11:20）：左侧额颞顶叶DWI高信号（范围约4.5cm×3.0cm），ADC低信号，提示急性梗死；MRA示左侧大脑中动脉M1段局限性狭窄（狭窄率约70%），远端分支显影减少。

-血常规：WBC8.5×10?/L，NEUT%72%，Hb135g/L，PLT220×10?/L；

-生化：Glu9.2mmol/L（随机），TC5.8mmol/L，LDL-C3.9mmol/L，HDL-C1.1mmol/L，Cr78μmol/L；

-凝血功能：PT12.5s，INR1.0，APTT32s，FIB3.8g/L；

-心电图：窦性心律，大致正常；

-颈部血管超声（11:50）：左侧颈内动脉起始段斑块（混合回声，大小约12mm×4mm），狭窄率约50%；右侧颈总动脉斑块（强回声，大小约5mm×3mm），狭窄率30%；

-心脏超声（12:00）：左房内径38mm（正常35mm），左室射血分数（LVEF）65%，未见附壁血栓，二尖瓣轻度反流。

二、讨论环节

主持人张XX主任：患者为急性缺血性脑卒中，发病3小时入院，目前需明确卒中分型、责任血管、治疗方案及预后评估。请各科室依次发言。

（一）神经内科李XX副主任医师

患者符合急性缺血性脑卒中诊断：中年男性，急性起病，定位体征（右侧肢体偏瘫、混合性失语）符合左侧大脑中动脉供血区损伤；头颅CT排除出血，MRI-DWI证实急性梗死。根据TOAST分型，需考虑：

1.大动脉粥样硬化型（LAA）：支持点包括高血压、糖尿病、吸烟史等危险因素；颈部血管超声提示左侧颈内动脉斑块（混合回声，易损性高）；MRA显示左侧大脑中动脉M1段狭窄（70%），与梗死灶供血区一致；无房颤等心源性栓塞证据（心电图、心脏超声未提示）。

2.排除其他分型：心源性栓塞（CS）需至少1项心源性栓子来源（如房颤、瓣膜病、附壁血栓），本例心脏超声未见血栓，心电图无房颤，暂不考虑；小动脉闭塞型（SAO）多表现为腔隙综合征（纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中），本例梗死灶范围大（2cm），不符合；其他原因（SOE）及不明原因（SUE）无依据。

治疗建议：