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脓毒症诊治治疗指南

脓毒症是宿主对感染反应失调引发的危及生命的器官功能障碍，其核心诊治需围绕早期识别、快速复苏、精准抗感染及多器官支持展开，具体实施需遵循以下关键环节：

一、早期识别与诊断标准

脓毒症的诊断需满足感染证据（明确或疑似感染灶）联合器官功能障碍。器官功能障碍通过序贯器官衰竭评估（SOFA）评分量化，感染引发的SOFA评分≥2分即可诊断。临床需重点关注以下指标：

1.临床表现：体温＞38.3℃或＜36℃，心率＞90次/分，呼吸频率＞22次/分，意识改变（GCS评分＜15分），收缩压＜100mmHg或较基础值下降＞40mmHg，尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时以上。

2.实验室指标：乳酸＞2mmol/L（提示组织低灌注），降钙素原（PCT）＞0.5ng/ml（细菌感染特异性较高），C反应蛋白（CRP）＞正常值2倍以上，白细胞计数＞12×10?/L或＜4×10?/L或未成熟中性粒细胞＞10%。

3.影像学与病原学：通过超声、CT或MRI明确感染灶（如肺炎、腹腔脓肿、尿路感染），同时在抗生素使用前留取2套血培养（需氧+厌氧，间隔15分钟，不同部位穿刺），其他感染灶标本（痰液、尿液、引流液）需同步送检。

二、初始复苏与黄金1小时集束化治疗

脓毒症需在识别后1小时内启动以下措施：

1.乳酸检测与动态监测：首次乳酸水平反映组织缺氧程度，6小时内复查乳酸清除率（下降≥10%或恢复正常）可评估复苏效果。

2.早期抗生素使用：在血培养后1小时内给予广谱抗生素，覆盖可能病原体。社区获得性感染优先选择β-内酰胺类（如头孢曲松）联合大环内酯类（如阿奇霉素）；医院获得性感染需覆盖耐药菌（如哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类），怀疑MRSA时加用万古霉素或利奈唑胺。腹腔感染需联合抗厌氧菌药物（如甲硝唑）。

3.液体复苏：初始3小时内输注30ml/kg等渗晶体液（如生理盐水、乳酸林格液），避免使用羟乙基淀粉（增加肾损伤风险）。液体复苏过程中需评估容量反应性：被动抬腿试验后每搏输出量增加＞10%提示对液体有反应；若中心静脉压（CVP）＞12mmHg或乳酸持续升高，需限制液体并考虑血管活性药物。

4.血管活性药物应用：经液体复苏后平均动脉压（MAP）仍＜65mmHg时，首选去甲肾上腺素（起始剂量0.03-0.1μg/kg/min），目标MAP维持65-70mmHg（慢性高血压患者可调整至75-80mmHg）。若去甲肾上腺素剂量＞1.5μg/kg/min仍无法维持血压，可加用血管加压素（0.03U/min）或肾上腺素。

三、感染源控制

明确感染灶后需在6-12小时内完成源控制，关键原则为“最小有效干预”：

-可控制感染源：如腹腔脓肿（超声/CT引导下穿刺引流或手术切开）、坏死性软组织感染（清创）、胆道梗阻（经皮肝穿刺胆道引流或ERCP）、导管相关感染（拔除导管并留取尖端培养）。

-不可控制感染源：如弥漫性腹膜炎、脓毒性血栓性静脉炎，需通过抗生素覆盖并动态评估手术可行性，避免盲目扩大手术导致二次打击。

四、器官功能支持

1.呼吸支持：氧疗目标SpO?92%-95%（COPD患者88%-92%），呼吸频率＞30次/分或PaO?/FiO?＜300mmHg时需无创通气（NIV）；NIV失败（4小时内无改善）或意识障碍、血流动力学不稳定时需气管插管机械通气，采用低潮气量（6ml/kg理想体重）、限制平台压≤30cmH?O的肺保护策略，PEEP根据ARDS严重程度调整（轻度：5-8cmH?O，中度：8-12cmH?O，重度：12-15cmH?O）。

2.循环支持：持续监测中心静脉血氧饱和度（ScvO?），目标＞70%（需结合血红蛋白≥70g/L、心率≤100次/分）。若ScvO?＜70%且CVP≥8mmHg，需输注红细胞（Hct＜30%）或多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）改善氧输送。

3.肾脏支持：脓毒症相关急性肾损伤（AKI）按KDIGO标准分期（1期：尿量＜0.5ml/kg/h×6小时；2期：尿量＜0.5ml/kg/h×12小时；3期：尿量＜0.3ml/kg/h×24小时或无尿×12小时）。RRT指征包括：高钾血症（＞6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH＜7.1）、容量超负荷（对利尿剂无反应）、血尿素氮＞36mmol/L。

4.代谢与营养支持：血糖控制目标7.8-10mmol/L（避免＜6.1mmol/L），采用胰岛素持续静脉输注。早期（24-48小时内）启动肠内营养（500-1000kcal/天），不耐受时（胃残余量＞500ml/4小时或呕吐）可加用促胃肠动力药（如红霉素）或转为肠外营养。

五、免疫调节与并发症管理

1.激素治疗