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盆腔炎的病历书写

患者张某某，女性，32岁，职员，因“下腹痛伴发热5天，加重1天”于2023年11月20日14:30步行入院。

现病史：患者5天前无明显诱因出现下腹部持续性胀痛，以耻骨联合上及双侧髂窝为著，疼痛评分约4分（VAS），活动后稍加重，休息无缓解；当日午后出现发热，自测体温38.2℃，无寒战，伴乏力、食欲减退，无恶心呕吐、腹泻；阴道分泌物较前增多，呈淡黄色、黏稠，无异味，无外阴瘙痒；无尿频、尿急、尿痛，无血尿、腰痛。患者未予重视，自行口服“左氧氟沙星片0.5gqd”（具体品牌不详），服药3天，腹痛未缓解，发热波动于37.8-38.5℃。1天前腹痛加重，呈持续性锐痛，评分6分，向腰骶部放射，翻身、行走时明显；发热至39.1℃，伴畏寒，无抽搐；出现恶心，未呕吐；阴道分泌物量进一步增多，偶见少许血丝；无肛门坠胀感。今日晨起自觉症状无缓解，遂至我院就诊。自发病以来，精神、睡眠差，饮食减少，大便1次/日（成形），小便正常，体重无明显变化。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；2018年因“早孕”行人工流产术（孕6周），2020年因“胚胎停育”再次人工流产术（孕8周），术后无发热、腹痛等并发症；否认结核、肝炎等传染病史；无输血史；否认药物、食物过敏史。

个人史：生于本地，久居未迁；从事办公室工作，近期因项目加班频繁，每日睡眠约5-6小时；否认吸烟、饮酒史；月经初潮13岁，5/28-30天，量中，无痛经，末次月经2023年10月15日（经量、经期同前）；性生活规律，近3年固定性伴侣（配偶），否认多个性伴侣史，避孕方式为避孕套（偶有遗漏）；经期卫生习惯：使用卫生巾，2-3小时更换1次，否认经期性生活史；近1月无游泳、泡浴史。

婚育史：25岁结婚，G3P1（2019年足月顺产1女，现体健），人工流产2次（2018年、2020年），末次流产后无持续腹痛、异常出血史；配偶体健，否认性传播疾病史。

体格检查：T38.9℃，P102次/分，R20次/分，BP118/76mmHg；发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，下腹部压痛（+），以耻骨联合上2cm及右侧髂窝为著，反跳痛（+），肌紧张（±），肝脾肋下未触及，Murphy征（-），麦氏点压痛（-），肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。

妇科检查：外阴：已婚经产式，无红肿、破溃；阴道：通畅，黏膜充血（+），内见大量淡黄色分泌物，黏稠，拭之易出血；宫颈：肥大（轻度），表面光滑，举痛（+++），摇摆痛（++），宫颈口可见少许脓性分泌物溢出；子宫：前位，大小正常（约5cm×4cm×3cm），质中，活动度差，压痛（+++）；附件：右侧附件区可触及条索状增粗（约3cm×1cm），边界欠清，压痛（+++），左侧附件区增厚（未及明显包块），压痛（++）；后穹窿：触痛（+），未及波动感；直肠指检：直肠黏膜光滑，无触痛，指套无血染。

辅助检查（2023年11月20日门诊）：

1.血常规：WBC16.8×10?/L，NEUT%89.2%，Hb125g/L，PLT287×10?/L；

2.C反应蛋白（CRP）68mg/L（参考值＜10mg/L），降钙素原（PCT）0.35ng/mL（参考值＜0.05ng/mL）；

3.血沉（ESR）42mm/h（参考值0-20mm/h）；

4.阴道分泌物检查：清洁度Ⅳ度，白细胞（++++），脓细胞（++），线索细胞（-），真菌（-），滴虫（-），淋球菌DNA（+）（PCR法），支原体DNA（+）；

5.妇科超声（经阴道）：子宫大小5.2cm×4.1cm×3.5cm，内膜厚0.8cm，回声不均，可见散在点状强回声；右侧输卵管增粗，管径约1.2cm，管壁毛糙，内见细弱光点；左侧输卵管增粗（管径0.9cm）；盆腔见液性暗区，最深约2.5cm，透声差，内见分隔及细弱光点；

6.血β-HCG：0.3mIU/mL（参考值＜5mIU/mL）；

7.尿常规：白细胞（-），红细胞（-），蛋白（-）。

初步诊断：

1.急性盆腔炎（重症）

-急性子宫内膜炎

-急性输卵管炎（双侧）

-盆腔积液（脓性）

2.淋球菌性尿道炎？（待排）

鉴别诊断：

1.急性阑尾炎：多表现为