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脾大病历模板范文

患者XXX，男性，52岁，已婚，汉族，农民，因“发现左上腹包块伴乏力3月，加重1周”于2023年10月12日14:30步行入院。

一、现病史

患者3月前无明显诱因出现乏力，以活动后为著，休息后稍缓解，未予重视。随后自觉左上腹饱胀不适，偶然触摸发现局部有一质韧包块，无明显压痛，未伴发热、腹痛、腹泻或黑便。1月前乏力加重，爬2层楼梯即需休息，伴食欲减退（每日进食量较前减少约1/3），偶有恶心，无呕吐。近1周自觉包块增大，左上腹坠胀感明显，晨起刷牙时出现牙龈渗血（每次持续约1-2分钟，可自行停止），昨日解黄色软便1次，无黏液脓血。今日至当地诊所查血常规示“血红蛋白92g/L，白细胞2.8×10?/L，血小板55×10?/L”，建议转上级医院，遂来我院。自起病以来，患者精神稍差，睡眠尚可，小便正常，体重3月内下降约3kg（具体未监测）。

二、既往史

2015年体检发现“乙肝表面抗原阳性”，未规律复查及治疗；2018年因“上呼吸道感染”查肝功能示“ALT89U/L，AST65U/L”，予护肝治疗（具体不详）后未随访。否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认结核、伤寒等传染病史；2008年行“阑尾切除术”（具体术式不详），无输血史；否认食物及药物过敏史。

三、个人史

生于本地，久居原籍，无疫水接触史；吸烟20年（约10支/日），已戒3年；饮酒25年（白酒约100ml/日），已戒2年；否认毒物、放射性物质接触史；已婚，育1子1女，配偶及子女体健。

四、家族史

父母已故（死因不详），否认家族性肝炎、血液系统疾病及肿瘤病史。

五、体格检查

T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，未见瘀点、瘀斑，可见肝掌（双侧大鱼际肌处皮肤发红），颈部及前胸部可见2枚蜘蛛痣（直径约0.3cm，压之褪色）。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，牙龈无肿胀，口腔黏膜未见溃疡。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾左肋下6cm可触及，质韧，边缘钝，表面光滑，轻压痛（±），脾切迹明显，脾下极达脐水平；移动性浊音（+），肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

六、辅助检查

1.血常规（2023-10-12，本院急诊）：Hb88g/L（正常130-175g/L），RBC3.1×1012/L（4.3-5.8×1012/L），WBC2.5×10?/L（4.0-10.0×10?/L），NEUT%58%（40-75%），PLT48×10?/L（125-350×10?/L）；网织红细胞计数1.2%（0.5-1.5%）。

2.肝功能（2023-10-12）：ALT76U/L（9-50U/L），AST68U/L（15-40U/L），总胆红素21.3μmol/L（3.4-17.1μmol/L），直接胆红素8.2μmol/L（0-6.8μmol/L），白蛋白32g/L（40-55g/L），球蛋白38g/L（20-35g/L），A/G0.84（1.2-2.5）；胆碱酯酶4500U/L（5000-12000U/L）。

3.凝血功能：PT16.2s（11-14s），INR1.3（0.8-1.2），APTT38s（25-35s），纤维蛋白原2.1g/L（2-4g/L）。

4.乙肝病毒血清学：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）；HBV-DNA定量4.2×10?IU/ml（20IU/ml）。

5.腹部超声（2023-10-12）：肝脏形态欠规则，包膜不光整，实质回声增粗、增强，分布不均匀；门静脉主干内径1.4cm（正常1.3cm）；脾脏长径18cm（正常8-12cm），厚径6.5cm（正常3-4cm），脾静脉内径0.9cm（正常0.8cm）；腹腔见液性暗区，深度约2.5cm（少量腹水）。

6.上腹部增强CT（2023-10-13）：肝脏体积缩小，肝裂增宽，表面呈波浪状，肝实质密度不均，可见多发小结节状低密度影（最大径约0.6cm）；门静脉主干增宽，脾大（脾/肝体积比约1.8:1），胃底及食管下段可见迂曲血管影（考虑静脉曲张）；腹腔少量积液。

7.骨髓穿刺（2023-10-14）：骨髓增生活跃（有核细胞数25×10?/L），粒系占45%（正常40-60