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陪诊服务知情同意书

一、服务内容与范围

乙方（陪诊服务提供方）为甲方（患者或其授权委托人，以下简称“甲方”）提供的陪诊服务（以下简称“本服务”）具体包括但不限于以下内容：

（一）就诊前准备服务

1.协助甲方完成医院官方渠道的预约挂号（不含代挂号费用，挂号费用由甲方自行承担），确认就诊科室、医生、时间及所需携带的病历资料（包括但不限于既往检查报告、诊断证明、用药清单等）；

2.向甲方说明就诊医院的地理位置、楼层分布、就诊流程（如分诊台登记、签到、候诊规则等），提示甲方准备必要物品（如身份证、医保卡、现金或电子支付设备、水杯等）；

3.根据甲方需求，协助整理并核对需向医生陈述的病情信息（包括症状起始时间、发展过程、既往治疗史、过敏史等），形成书面或电子版摘要供就诊时使用。

（二）就诊中协助服务

1.导诊服务：引导甲方完成分诊登记、科室签到、候诊排队等流程，协助确认检查/检验科室位置（如放射科、超声科、抽血处等），提示检查前注意事项（如空腹、憋尿等）；

2.沟通辅助：在甲方授权范围内，协助向医生清晰陈述病情（需以甲方表述为准，不替代医生诊断），记录医生医嘱（包括用药名称、剂量、频次、注意事项，检查/检验项目要求，复诊时间等），同步向甲方口头确认关键信息；

3.检查/检验陪同：陪同甲方前往检查/检验科室，协助完成登记、缴费（费用由甲方承担）、样本采集等流程，提示取报告时间及方式；

4.特殊情况处理：如遇医生临时停诊、检查项目调整、排队时间过长等情况，及时向甲方反馈并协助协调解决方案（包括但不限于重新预约、联系医院客服等）。

（三）就诊后跟进服务

1.取药/治疗协助：陪同甲方完成药品领取（核对药品名称、数量、有效期），提示用药禁忌及保存方式；如需进行治疗（如输液、换药等），协助确认治疗科室位置并陪同至治疗结束；

2.医嘱转达：若甲方因身体原因无法自行记录，乙方需在就诊结束后24小时内通过书面或电子方式向甲方或其指定亲属（需甲方提前提供联系方式及授权）完整转达医生医嘱；

3.复诊提醒：根据医生开具的复诊建议，在复诊日前3日通过电话或信息提醒甲方（提醒方式以甲方指定为准）。

（四）特殊服务约定

如甲方需乙方提供超出上述范围的服务（包括但不限于跨院检查陪同、代取报告、代送药品等），需在服务开始前与乙方书面确认，双方另行约定服务内容、费用及责任边界。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利：

（1）有权要求乙方提供服务人员的真实身份信息（包括姓名、联系方式、陪诊服务资格证明等），并在服务前确认服务人员健康状况（如近期无传染病史）；

（2）如对乙方服务人员的专业能力或服务态度有异议，有权要求乙方在合理时间内更换服务人员（更换产生的额外费用由乙方承担，不影响服务进度）；

（3）有权全程监督服务过程，要求乙方对服务内容、费用明细进行解释说明；

（4）有权在服务结束后7日内对服务质量提出书面异议，乙方需在收到异议后3个工作日内核实并反馈处理结果。

2.义务：

（1）需向乙方提供真实、完整的患者信息（包括姓名、年龄、联系方式、既往病史、过敏史、当前用药等），如因信息虚假或遗漏导致服务障碍或风险，由甲方自行承担责任；

（2）需配合乙方完成就诊流程，遵守医院规章制度（如禁止喧哗、保持安静、按序排队等），因甲方不配合导致的服务延误或冲突，乙方不承担责任；

（3）需按照本协议约定的时间和方式支付服务费用，如因甲方原因导致费用延迟支付，每逾期1日需按未支付金额的0.5‰向乙方支付违约金；

（4）需尊重乙方服务人员的人格及劳动，不得实施侮辱、诽谤、肢体冲突等行为，否则乙方有权立即终止服务并追究甲方责任。

（二）乙方权利与义务

1.权利：

（1）有权要求甲方提供与服务相关的必要信息（包括患者健康状况、就诊需求等），如甲方拒绝提供或提供虚假信息，乙方有权终止服务且不退还已收费用；

（2）有权按照本协议约定收取服务费用，如因甲方原因导致服务内容变更（如临时增加陪诊时长、跨院陪同），乙方有权要求甲方另行支付增加部分的费用；

（3）如遇甲方或患者突发疾病（如晕厥、抽搐等），乙方有权采取必要的紧急救助措施（如呼叫医护人员、协助使用急救设备等），由此产生的合理费用由甲方承担。

2.义务：

（1）需安排具备相应服务能力的人员提供服务（服务人员需经过基础医疗知识培训，熟悉常见医院就诊流程），服务过程中需佩戴工作标识，保持着装整洁；

（2）需严格保护甲方及患者的隐私信息，未经甲方书面同意，不得向任何第三方透露患者姓名、病情、就诊记录、联系方式等信息（法律另有规定的除外）；

（3）需在服务过程中保持与甲