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帕金森综合征的病历模版

患者姓名：张某性别：男年龄：65岁婚姻状况：已婚职业：退休教师就诊日期：2023年10月15日记录日期：2023年10月15日主诉：动作迟缓、右手震颤3年，加重伴行走困难1月。

现病史

患者3年前无明显诱因出现右手不自主震颤，以静止时为著（如坐位双手放于膝部时），频率约4-5Hz，呈“搓丸样”，紧张或情绪激动时加重，持物（如拿筷子、端碗）或注意力集中做精细动作时震颤减轻，入睡后震颤消失。当时未予重视，未就诊。1年后，患者逐渐出现右上肢发僵感，表现为系纽扣、拿钥匙等精细动作笨拙，行走时右下肢拖步，步幅减小（约30cm/步），未伴肢体麻木、疼痛或无力。外院就诊查头颅CT未见明显异常，考虑“特发性震颤”，予普萘洛尔10mgtid口服，震颤无明显改善。2年前，患者震颤累及左上肢（静止性），并出现双侧肢体发紧感，晨起时明显，活动后稍缓解；行走时双下肢拖步，需扶拐辅助；面部表情减少，家属诉其“像戴了面具”，说话声音变低，语速减慢。至某三甲医院就诊，查头颅MRI示双侧基底节区少许腔隙性梗死灶，余无特殊；肌电图未见神经源性或肌源性损害；考虑“帕金森病”可能，予多巴丝肼片（美多芭）125mgtid口服，服药后1小时症状明显缓解（震颤减轻、肢体发僵改善），维持约3小时后症状复现（“剂末现象”）。1年前，患者自行将美多芭加量至250mgtid，症状控制尚可，但逐渐出现“开期”（药物起效时）双下肢不自主舞蹈样动作（异动症），以足踝部为著，持续约30分钟后缓解。近1月，患者自觉症状明显加重：震颤频率增快（5-6Hz），双侧肢体均受累（静止性为主），白天“关期”（药物失效时）延长至每日4-5小时，表现为全身僵硬、行动困难，需卧床；行走时起步困难（“冻结步态”），启动后小碎步前冲（“慌张步态”），转身需分3-4步完成，曾2次因平衡障碍跌倒（无骨折）；伴夜间睡眠障碍（入睡困难、频繁翻身）、便秘（3-4天/次，需开塞露辅助）及嗅觉减退（无法分辨醋与酱油气味）。发病以来，食欲、体重无明显变化，无头痛、头晕、意识障碍，无肢体抽搐、视力下降，无排尿困难或尿失禁。

既往史

高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律口服苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制于130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史3年，饮食控制+二甲双胍0.5gbid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L；否认冠心病、脑梗死、甲亢、肝炎、结核等病史；2010年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术；否认食物、药物过敏史。

个人史

生于北京，久居本地，退休前为中学教师，无长期毒物（如杀虫剂、除草剂）、重金属接触史；吸烟史30年（20支/日），已戒2年；偶饮白酒（每月1-2次，每次约50ml）；否认冶游史；性格开朗，家庭关系和睦。

家族史

父母已故（父亲因“肺癌”去世，母亲因“脑出血”去世）；1兄62岁，体健；1妹58岁，有“甲状腺结节”；否认家族中帕金森病、阿尔茨海默病、遗传性震颤等神经退行性疾病史。

体格检查

T36.5℃，P78次/分，R16次/分，BP135/85mmHg（卧位）、110/70mmHg（立位1分钟后）。发育正常，营养中等，神志清楚，面具脸（瞬目减少，约5次/分钟），对答切题，语音低弱，语速慢。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分。神经系统专科检查：

-颅神经：视力、视野粗测正常；双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏；眼球各向活动充分，无眼震；双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿、鼓腮无漏气；听力粗测正常；伸舌居中，无舌肌震颤。

-运动系统：静止时双侧上肢（右＞左）可见4-6Hz搓丸样震颤，左侧下肢偶见静止性震颤；双上肢肌张力呈“齿轮样”增高（屈肌＞伸肌），双下肢肌张力“铅管样”增高；四肢肌力5级；手指精细动作（系纽扣、对指）笨拙，轮替试验双侧减慢（右＞左）；起坐试验：从仰卧位坐起需用双手撑床（阳性）；步态：起步困难（需前冲2-3小步后才能行走），行走时步幅小（约20cm/步），双上肢无摆动，呈慌张步态，转身需分4步完成；姿势反射：拉弓试验（+），后拉患者双肩时后退4步方站稳。

-感觉系统：四肢痛温觉、触觉、音叉振动觉对称存在，无减退或过敏；关节位置觉正常。

-反射：双侧肱二头肌、肱三头肌反射（++），桡骨膜反射（++），膝腱、跟腱反射（++），双侧病理征（-）。

-自主神经：皮肤湿度正常，无汗出异常；肛门指诊括约肌张力正常；卧立位血压差25/15mmHg（符合体位性低血压