尿路感染诊疗指南.docxVIP

尿路感染诊疗指南

尿路感染是由病原体在泌尿系统异常繁殖所致的感染性疾病，主要累及肾盂、肾盏、输尿管、膀胱和尿道等部位。根据感染部位可分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；根据是否存在复杂因素（如尿路结构或功能异常、免疫抑制、妊娠等）可分为非复杂性和复杂性尿路感染；根据病程可分为急性和慢性。本病好发于女性（尤其是育龄期、妊娠期及绝经后女性）、老年人、糖尿病患者、留置导尿或尿路器械操作史者，全球年发病率约为1.5亿例，其中女性发病率是男性的8-10倍。常见病原体以革兰阴性杆菌为主，大肠埃希菌占75%-90%，其次为克雷伯菌属、变形杆菌属；革兰阳性菌多见于肠球菌属、葡萄球菌属；特殊病原体如支原体、衣原体、真菌（多见于免疫抑制或长期使用抗生素者）偶见。

临床表现

急性下尿路感染（膀胱炎）以尿路刺激症状为核心表现，包括尿频（排尿次数＞8次/24小时）、尿急（难以控制的排尿冲动）、尿痛（排尿时尿道或耻骨上区灼痛），部分患者出现耻骨上区压痛、肉眼血尿（“终末血尿”或全程血尿），偶伴尿液浑浊或异味。全身症状轻微，多无发热或仅有低热（＜38℃）。

急性上尿路感染（肾盂肾炎）除尿路刺激症状外，突出表现为全身感染中毒症状，包括高热（体温≥38.5℃）、寒战、头痛、乏力，伴单侧或双侧腰痛（肋脊角压痛或叩击痛阳性）。部分患者可出现恶心、呕吐等消化道症状，严重者可发展为脓毒症或感染性休克。

无症状菌尿指无尿路感染相关症状，但尿培养提示病原菌数量≥10?CFU/mL（女性）或≥10?CFU/mL（男性），多见于老年人、孕妇、糖尿病患者或留置导尿者。

特殊人群临床表现需警惕不典型性：儿童（尤其是婴幼儿）可表现为发热、喂养困难、哭闹不安、尿布疹或黄疸；孕妇因子宫增大压迫输尿管易合并肾盂肾炎，症状可能被妊娠反应掩盖；老年人常以意识改变、食欲减退或跌倒为首发表现，尿路刺激症状可能缺如；糖尿病患者因神经病变可能仅表现为无症状菌尿或反复复发。

诊断标准与检查方法

临床诊断需结合症状、体征及实验室检查。典型下尿路感染根据尿路刺激症状+尿白细胞阳性可初步诊断；上尿路感染需具备全身感染症状+腰痛/肾区叩击痛+尿白细胞阳性。

实验室检查是确诊关键：

1.尿常规：清洁中段尿离心后镜检白细胞＞5个/HP（高倍视野）或白细胞酯酶阳性，亚硝酸盐试验阳性（提示革兰阴性杆菌感染），尿蛋白多为±-+（若＞++需警惕肾小球疾病）。

2.尿培养及药敏：为诊断金标准。采集要求：清洁外阴后留取中段尿（女性需分开大阴唇，男性需翻转包皮），无菌容器收集，2小时内送检；对于留置导尿者，应更换导尿管后采集；怀疑上尿路感染时，可通过膀胱穿刺尿培养（特异性100%）明确。尿培养阳性标准：非复杂性尿路感染中段尿≥10?CFU/mL（女性）或≥10?CFU/mL（男性）；复杂性尿路感染或有尿路刺激症状者≥103CFU/mL即可诊断。

3.血常规：上尿路感染可见白细胞计数升高（＞10×10?/L）、中性粒细胞比例增高（＞70%），C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）升高（PCT＞0.5ng/mL提示细菌感染严重）。

影像学检查适用于以下情况：①治疗后复发或持续不愈；②怀疑上尿路感染（肾盂肾炎）；③男性首次发作；④儿童反复感染（需排查尿路畸形）；⑤糖尿病或免疫抑制患者；⑥留置导尿超过7天。常用检查包括泌尿系超声（筛查结石、梗阻、肾积水）、CT（评估复杂结石或肿瘤）、静脉肾盂造影（IVU，评估尿路解剖结构）、膀胱输尿管反流造影（儿童）。

鉴别诊断

需与以下疾病区分：

1.泌尿系结石：突发腰腹部绞痛，伴血尿（多为镜下血尿），超声或CT可见结石影，无明显尿频、尿急。

2.肾结核：午后低热、盗汗、消瘦，尿中可见红细胞和白细胞，但普通细菌培养阴性，尿抗酸杆菌涂片或PCR检测阳性，IVU可见肾盏虫蚀样改变。

3.间质性膀胱炎：慢性尿频、尿急，膀胱充盈时耻骨上区疼痛，排尿后缓解，尿培养阴性，膀胱镜检查可见黏膜充血或Hunner溃疡。

4.性传播疾病（淋病、非淋菌性尿道炎）：有不洁性交史，尿道分泌物增多（淋病为脓性，非淋为黏液性），分泌物涂片或核酸检测可检出淋球菌或衣原体/支原体。

5.阴道炎（如滴虫性、霉菌性阴道炎）：外阴瘙痒、阴道分泌物异常（滴虫为泡沫状，霉菌为豆腐渣样），尿常规白细胞可增多，但尿培养阴性，阴道分泌物检查阳性。

治疗原则与方案

总体目标：控制感染、缓解症状、预防复发及并发症（如肾周脓肿、败血症、慢性肾盂肾炎导致的肾功能不全）。

一、一般治疗

所有患者均需多饮水（每日尿量＞2000mL），促进细菌及炎性物质排出；避免憋尿，保持会阴部清洁（女性排便后从前向后擦拭）；急性期避免性生活；发