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脑肿瘤病历书写模板

患者XXX，性别男，年龄52岁，职业教师，汉族，已婚，籍贯XX省XX市，现住址XX市XX区XX路XX号，于2023年10月15日14:30由家属陪同步行入院，记录时间2023年10月15日16:00，陈述者为患者本人，可靠程度：可靠。

一、主诉

头痛伴右侧肢体无力2月余，加重1周。

二、现病史

患者于2023年8月初无明显诱因出现间断性头痛，初始为左侧颞部闷胀痛，程度较轻（VAS评分3分），多于晨起时明显，休息后可缓解，未予重视。8月下旬头痛逐渐加重，范围扩展至整个前额部，呈持续性钝痛（VAS评分5-6分），偶伴恶心，无呕吐。9月5日患者发现右手持笔书写时精细动作欠灵活，未在意；9月10日自觉右下肢行走时拖拽感，爬楼梯需扶栏，遂至外院就诊。外院查头颅CT示“左额颞叶低密度灶，性质待查”，建议行头颅MRI检查，患者因费用问题未进一步检查，自行服用“布洛芬”止痛，效果逐渐减弱。

近1周头痛加剧（VAS评分7-8分），夜间痛醒2次，伴喷射性呕吐1次（非咖啡样，为胃内容物），右侧肢体无力明显加重：右手无法持筷，行走需他人搀扶，无抽搐、意识丧失，无言语含糊、视力下降，无发热、咳嗽。今日为明确诊断收入院。自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠受头痛影响（每日睡眠约4小时），大小便正常，体重近2月下降约3kg。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“胆囊结石”于XX医院行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认食物及药物过敏史；预防接种史随当地。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无疫水接触史；教师职业，长期伏案工作，否认毒物、放射性物质接触史；吸烟史20年（约10支/日），饮酒史15年（白酒约100ml/日，偶饮），近1月因头痛自行戒断；否认冶游史；饮食偏咸，无特殊嗜好。

五、婚育史

28岁结婚，配偶体健；育1子，体健。

六、家族史

父亲70岁时因“肺癌”去世，母亲健在（75岁，有“脑梗死”病史）；否认家族性遗传病及精神病史。

七、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；身高172cm，体重62kg，BMI20.9kg/m2；发育正常，营养中等，慢性病容，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，眼球活动无受限，无眼震；耳鼻无异常分泌物，唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

神经系统专科检查：意识清楚，言语流利，定向力、计算力正常（100-7=93-7=86…正确），记忆力、理解力无明显异常。双侧额纹对称，闭目有力，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。右侧上肢近端肌力3级（可抬离床面但不能抗阻力），远端肌力2级（仅能平移）；右侧下肢近端肌力4级（能抗部分阻力），远端肌力3级（可抬离床面）；左侧肢体肌力5级。右侧上下肢肌张力稍增高（改良Ashworth分级1级），左侧肌张力正常。右侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射活跃（+++），左侧（++）；右侧巴宾斯基征（+），查多克征（+），左侧病理征（-）。深浅感觉：右侧肢体痛温觉、触觉减退（以远端为著），左侧正常；关节位置觉、音叉振动觉双侧对称存在。颈软，克氏征（-），布氏征（-）。

八、辅助检查

外院资料（2023年9月12日）：血常规：WBC6.8×10?/L，N65%，Hb135g/L，PLT220×10?/L；肝肾功能：ALT28U/L，AST25U/L，Scr78μmol/L，Glu5.2mmol/L；电解质：K?4.1mmol/L，Na?138mmol/L；头颅CT（平扫）：左额颞叶见类圆形低密度灶（大小约3.5×3.0cm），边界不清，周围可见轻度水肿，中线结构无明显移位。

本院急诊（2023年10月15日）：

-头颅MRI平扫+增强：左额颞叶见不规则形占位性病变（大小约4.5×3.8×4.0cm），T1WI呈等低混杂信号，T2WI呈高信号，FLAIR序列病灶主体高信号，周围见指状水肿带（最大宽度约2.0cm）；增强扫描病灶呈不均质环形强化，壁较厚（约0.5-0.8cm），内壁欠光整，可见结节状强化灶；病灶累及左侧额叶皮层及皮层下白质，局部脑沟消失，中线结构向右侧偏移约0.6cm；左侧侧脑室前角受压变窄。

-胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及占位，纵隔淋巴结