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脑溢血的病历书写模板

主诉：突发头痛伴左侧肢体无力3小时。

现病史：患者于今日上午6:00起床时无明显诱因突发右侧颞部持续性胀痛，疼痛评分7/10（NRS评分），伴恶心、非喷射性呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约150ml，无咖啡样物质。随后逐渐出现左侧上肢持物不稳，约10分钟后左侧下肢行走时拖拽，无法独立站立。无言语含糊、饮水呛咳，无抽搐、意识丧失，无大小便失禁。家属发现后立即拨打120，途中患者头痛持续加重，左侧肢体无力无缓解。8:30送至我院急诊，查头颅CT示“右侧基底节区高密度影，考虑脑出血”，为进一步治疗收入我科。病程中患者精神紧张，未进食，未解大小便。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，平时规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，近1月因外出未规律服药，未监测血压；否认糖尿病、冠心病病史；否认脑出血、脑梗死、癫痫病史；2018年因“阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复可；否认食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，久居原籍，无疫区居住史；吸烟20年，20支/日，未戒；饮酒10年，白酒约100ml/日（折合乙醇约40g），未戒；职业为货车司机，作息不规律，常熬夜；饮食偏咸，喜食腌制食品；否认吸毒、冶游史。

家族史：父亲65岁时因“脑梗死”去世，母亲健在，有“高血压”病史；否认家族性遗传病及传染病史。

体格检查（T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：185/110mmHg）：

-一般情况：神志清楚，急性痛苦面容，平车推入病房，查体合作。

-皮肤黏膜：无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头颈部：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；右侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅；伸舌左偏；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。

-胸肺部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

-四肢脊柱：脊柱无畸形，左侧上肢肌力2级（不能对抗重力），左侧下肢肌力3级（能抬离床面但不能对抗阻力），右侧肢体肌力5级；左侧肌张力略增高，右侧肌张力正常；左侧肱二头肌反射、膝腱反射活跃（+++），右侧（++）；左侧巴氏征（+），右侧（-）；左侧偏身痛觉减退（以躯干及肢体近端为著），关节位置觉、振动觉正常。

辅助检查：

-头颅CT（本院急诊，2024-03-1508:45）：右侧基底节区见团块状高密度影，大小约3.5cm×2.8cm×3.0cm（体积约15ml，按多田公式计算：长×宽×高×π/6≈3.5×2.8×3.0×0.52≈15ml），周围见低密度水肿带（宽度约0.8cm），中线结构左移约0.5cm，右侧侧脑室受压变窄，脑沟、脑裂变浅。

-血常规（2024-03-1509:00）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比85%（参考值40-75%），血红蛋白145g/L，血小板220×10?/L。

-凝血功能（2024-03-1509:00）：凝血酶原时间（PT）12.3s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.6s（参考值25-35s），国际标准化比值（INR）1.0，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（参考值2-4g/L）。

-生化检查（2024-03-1509:00）：空腹血糖5.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（参考值2.9-7.5mmol/L），血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L；丙氨酸氨基转移酶（ALT）25U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）28U/L；低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L（参考值＜3.4mmol/L）。

-心电图（2024-03-1509:10）：窦性心律，心率88次/分，电轴左偏（-30°），V5导联R波振幅2.8mV（提示左室高电压）。

初步诊断：

1.右侧基底节区脑出血（出血量约15ml）

2.高血压病3级（极高危）

3.高胆固醇血症

鉴别诊断：

1.脑梗死：多在安静状态下起病，症状逐渐进展（数小时至数天），头颅CT早期无高密度影（24小时内可能阴性），而本例患者活动中突发症状，CT明确显示高密度出血灶，可排除。

2.蛛网膜下腔出血：典型表现为突发剧烈“炸裂样”头痛，伴脑膜刺激征（颈强直、克氏征阳性），头颅CT显示脑沟、脑池高密度影。本例头痛以颞部胀痛为主，无颈抵抗，CT出血灶局限于基底节区，故不支持。

3.脑肿瘤卒中：多有慢性头痛、呕吐、肢体无力