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心血管堵塞病历单

患者张某某，男性，62岁，退休工人，因“反复胸闷、胸痛1月余，加重伴气促3天”于2023年10月15日14:30步行入院。

一、现病史

患者1月前无明显诱因于快走或爬2层楼梯时出现胸骨后压榨性闷痛，范围约手掌大小，无放射至肩背或下颌，伴咽部紧缩感、乏力，无恶心呕吐、大汗及黑朦，休息约5分钟后可自行缓解，每月发作3-4次，未予重视及诊治。10月12日晨起排便时上述症状再次发作，程度较前加重，持续约10分钟方缓解，当日夜间平卧时出现气促，需高枕卧位方可减轻，无咳嗽、咳痰及端坐呼吸。10月13日至14日，静息状态下亦出现胸闷，每日发作2-3次，每次持续5-8分钟，含服“硝酸甘油”（具体剂量不详）后约3分钟缓解，伴夜间阵发性呼吸困难（每晚发作1次，坐起后10分钟缓解），无咯血、发热及双下肢水肿。今日上午买菜时突发剧烈胸痛，伴心悸、冷汗，持续20分钟未缓解，遂由家属陪同就诊。自发病以来，精神、食欲稍差，睡眠受影响（夜间睡眠约4小时），大小便正常，体重无明显变化。

二、既往史

高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，未监测血压，自述“平时感觉不头晕”；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片0.5gtid，未规律监测血糖；否认冠心病、脑梗死、慢性肾病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及外伤史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随社会计划进行。

三、个人史

出生并长期居住于本市，无疫区旅居史；吸烟20年，20支/日，未戒；偶尔饮白酒（每月1-2次，每次约50ml）；饮食偏咸，喜食动物内脏及油炸食品；退休后日常活动以久坐看电视为主，无规律运动习惯；否认冶游史。

四、家族史

父亲68岁因“心肌梗死”去世，母亲72岁患“高血压”（具体不详）；育1子，体健；否认其他家族遗传性疾病史。

五、体格检查

T36.5℃，P98次/分，R22次/分，BP155/95mmHg（右上肢）；神志清楚，急性病容，高枕卧位；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；口唇无发绀，咽部无充血；颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿啰音，未闻及干啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤；心界叩诊左界至左锁骨中线内0.5cm，心率98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢胫前轻度凹陷性水肿（+），足背动脉搏动对称可及；神经系统检查（-）。

六、辅助检查

2023年10月15日急诊：

-心电图（14:05）：窦性心律，V2-V5导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置，未见病理性Q波；

-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.3ng/mL（参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值＜24U/L）；

-脑钠肽（BNP）850pg/mL（参考值＜100pg/mL）；

-血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白135g/L，血小板210×10?/L；

-生化：空腹血糖8.9mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L（LDL-C4.1mmol/L），肌酐78μmol/L，钾4.2mmol/L；

-D-二聚体0.3mg/L（参考值＜0.5mg/L）；

-心脏超声（14:20）：左房内径38mm，左室舒张末内径52mm，左室射血分数（LVEF）50%，前壁及前间壁运动幅度减低（约3-5mm），二尖瓣轻度反流，余瓣膜结构未见异常；

-胸部X线：双肺纹理增多，肺门影增浓，心影稍增大，主动脉迂曲。

外院资料（2023年9月20日社区医院体检）：

-心电图：窦性心律，大致正常；

-空腹血糖7.2mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L（LDL-C3.9mmol/L）。

七、初步诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定型心绞痛

心功能Ⅱ级（NYHA分级）

2.高血压病2级（很高危）

3.2型糖尿病

4.高脂血症

八、鉴别诊断

1.急性ST段抬高型心肌梗死：本例胸痛持续时间较长（20分钟），但心电图无ST段抬高，且cTnI仅轻度升高（未超过99百分位上限的99th），不支持此诊断。

2.主动脉夹层：多表现为突发撕裂样胸背痛，可向腰背部放射，常伴双上肢血压差异＞20mmHg，本例胸痛为压榨性，双上肢血压对称，D-二聚体正常，暂不考虑。

3.肺血栓栓塞症：