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心血管内科护理查房记录范文

时间：2024年3月15日15:00-16:30

地点：心内科示教室

主持：李敏（主管护师）

参加人员：责任护士王芳（护师）、护士小张（护士）、实习护士小刘、张主任（主任医师）、陈医生（住院医师）

一、病例汇报（责任护士王芳）

患者张某，女，68岁，退休教师，因“间断性胸骨后闷痛1月，加重伴气促3天”于2024年3月12日10:00收入我科。患者1月前无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨性，持续约5-10分钟，休息后可缓解，未规律诊治；3天前因情绪激动后症状加重，胸痛持续时间延长至20-30分钟，伴气促、出汗，夜间不能平卧，需高枕卧位，无恶心呕吐、肩背部放射痛。既往有“高血压病”10年，最高血压160/100mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；“2型糖尿病”5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时8-9mmol/L；否认冠心病、脑梗死病史，无药物过敏史。吸烟史30年（10支/日），已戒烟5年；偶饮酒（白酒约50ml/月）；饮食偏咸，喜食腌制食品；平素活动以家务为主，无规律运动。

入院查体：T36.5℃，P98次/分，R22次/分，BP155/95mmHg，SpO?92%（未吸氧）；神志清，精神差，半卧位；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，无压痛；双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：

-心电图（3月12日）：窦性心律，V3-V5导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置；

-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.15ng/ml（正常0.04），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常24）；

-B型钠尿肽（BNP）1580pg/ml（正常100）；

-心脏彩超（3月13日）：左室舒张末期内径58mm（正常55），左室射血分数（LVEF）42%（正常50%），二尖瓣中度反流；

-空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.1mmol/L；

-血脂：总胆固醇5.8mmol/L（正常5.2），低密度脂蛋白3.9mmol/L（正常3.4）。

目前诊断：

1.冠心病不稳定型心绞痛心功能Ⅱ级（NYHA分级）

2.高血压病2级（很高危）

3.2型糖尿病

4.高脂血症

治疗方案：

-抗血小板：阿司匹林肠溶片100mgqd，硫酸氢氯吡格雷片75mgqd；

-调脂稳斑：瑞舒伐他汀钙片10mgqn；

-改善心肌缺血：单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd，美托洛尔缓释片23.75mgqd（目标剂量逐步加至47.5mg）；

-控制血压：苯磺酸氨氯地平片5mgqd（监测血压，必要时加用缬沙坦）；

-控制血糖：二甲双胍0.5gtid，监测空腹及餐后血糖；

-利尿：呋塞米片20mgqd，螺内酯片20mgqd（监测电解质）；

-其他：辅酶Q10胶囊10mgtid。

目前护理措施：

-一级护理，低盐低脂糖尿病饮食（每日盐5g，糖25g），记24小时出入量；

-持续低流量吸氧（2L/min），监测SpO?、心率、血压（q4h）；

-观察胸痛发作频率、性质、持续时间及缓解方式；

-指导患者避免用力排便、情绪激动，协助生活护理；

-用药指导（重点强调阿司匹林、氯吡格雷的出血风险，呋塞米的低钾反应）；

-心理护理（患者因病情反复表现出焦虑，家属（老伴）陪同，子女在外地，支持系统较弱）。

二、护理评估（全体讨论）

身体状况评估：

-症状：患者仍有间断性胸骨后闷痛（每日2-3次，每次5-10分钟），程度较前减轻；夜间可平卧（高枕），气促缓解（静息时R20次/分，活动后R24次/分）；双下肢水肿较入院时减轻（+）。

-体征：BP140/85mmHg（15:00），P88次/分，SpO?95%（吸氧下）；双肺底湿啰音减少（仅左肺底可闻及）；心率88次/分，律齐，杂音同前；腹软，无压痛；双下肢水肿（+）。

-实验室指标：今日复查BNP1200pg/ml（较前下降），cTnI0.08ng/ml（接近正常），血钾4.2mmol/L（正常），空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时9.2mmol/L。

心理社会评估：

患者对疾病知识了解不足，担心“是否会突发心梗”“能否恢复正常生活”，表现为入睡困难（需服用艾司唑仑1mg助眠）；老伴65岁，有高血压病史，护理能力有限；子女每周视频联系，经济支持充足，但陪伴时间少。

生活习惯评估：