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产后即时出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女，28岁，孕1产0，末次月经2024年1月15日，预产期2024年10月22日。因“停经39+2周，阵发性腹痛2小时”于2024年10月15日08:00入院。入院时神志清楚，精神状态良好，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。孕期定期产检，孕24周糖耐量试验正常，孕32周超声提示胎儿双顶径8.5cm，股骨长6.3cm，羊水指数12cm，胎盘位于前壁，GrⅠ级。血常规：血红蛋白120g/L，红细胞计数4.0×1012/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L。既往体健，无高血压、糖尿病、血液系统疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）现病史与病情发展

患者入院后完善相关检查，产科检查：宫高34cm，腹围98cm，胎位LOA，胎心142次/分，宫缩规律，每3-4分钟一次，持续30-40秒，宫口开大2cm，先露S?1。于10:30宫口开全，11:15经阴道自然分娩一活女婴，体重3200g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。胎儿娩出后，胎盘于11:20自然娩出，检查胎盘完整，胎膜残留少。但在胎盘娩出后5分钟，即11:25，护士发现患者阴道出血量明显增多，呈鲜红色，伴有血凝块，立即用弯盘收集出血量，10分钟内出血量约300ml。

11:30测量患者生命体征：体温36.7℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg。患者主诉头晕、乏力，面色略显苍白。立即通知值班医生，医生查看患者后，考虑产后即时出血，立即启动产后出血应急预案。再次评估出血量，至11:40累计出血量约500ml，遵医嘱急查血常规、凝血功能、电解质等检查。

（三）身体评估

1.一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，口唇略发绀，皮肤湿冷，四肢末梢稍凉。身高162cm，体重68kg。

2.产科情况：外阴轻度水肿，阴道黏膜充血，宫颈无裂伤，子宫收缩欠佳，宫底位于脐上2指，质软，按压子宫后阴道出血量增多，有血凝块。恶露量多，鲜红色，有血腥味。

3.循环系统：脉搏110次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血压105/65mmHg，脉压差减小。

4.呼吸系统：呼吸23次/分，胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

5.消化系统：腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，3-4次/分。

6.神经系统：意识清楚，回答问题准确，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果

1.血常规（11:45）：血红蛋白95g/L，红细胞计数3.2×1012/L，血小板计数200×10?/L，白细胞计数12×10?/L，中性粒细胞比例75%。与入院时相比，血红蛋白下降25g/L，红细胞计数减少0.8×1012/L。

2.凝血功能（11:50）：凝血酶原时间12.8秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间38秒（参考值31-43秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（参考值＜0.5mg/L），凝血酶时间16秒（参考值14-16秒）。

3.电解质（11:55）：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L，均在正常范围内。

4.血气分析（12:00）：pH7.35，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-2mmol/L，血氧饱和度98%，提示轻度代谢性酸中毒。

5.超声检查（12:10）：子宫大小约10cm×8cm×6cm，宫腔内可见少量液性暗区，范围约2cm×1cm，未见明显残留组织，双侧附件区未见异常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.组织灌注不足与产后大量出血导致血容量减少有关。

2.有感染的危险与产后机体抵抗力下降、生殖道创面存在有关。

3.焦虑/恐惧与担心自身病情及新生儿情况有关。

4.活动无耐力与失血导致机体能量供应不足有关。

5.知识缺乏与对产后出血的原因、处理及预防措施不了解有关。

（二）护理目标

1.患者在24小时内出血得到有效控制，生命体征恢复稳定，血红蛋白水平不再继续下降或逐渐回升。

2.患者住院期间无感染征象，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围内，恶露无异味，生殖道创面愈合良好。

3.患者焦虑/恐惧情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理，情绪稳定。

4.患者活动耐力逐渐恢复，能完成日常生活活动，无明显头晕、乏力等症状。

5.患者及家属掌握产后出血的相关知识，能正确进行产后自我护理。

（三）护理措施规划

针对上述护理诊断和目