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巨细胞病毒感染诊疗指南

巨细胞病毒（Cytomegalovirus,CMV）是人类疱疹病毒科β疱疹病毒亚科成员，具有严格的种属特异性，仅感染人类。其感染广泛存在于全球人群中，血清流行病学调查显示，发达国家成人CMV抗体阳性率约40%-60%，发展中国家可达80%-90%。CMV感染的临床表现因宿主免疫状态而异，免疫功能正常者多呈隐性感染或自限性症状，而免疫抑制人群（如器官/造血干细胞移植受者、HIV感染者、肿瘤放化疗患者）及先天性感染患儿可出现严重组织器官损伤，甚至危及生命。以下从病原学特征、流行病学特点、临床表现、诊断标准及治疗策略等方面系统阐述CMV感染的诊疗规范。

一、病原学特征

CMV为双链DNA病毒，病毒颗粒直径约180-250nm，由核心、衣壳及包膜组成。核心为线性双链DNA，基因组长度约230kb，编码超过165种蛋白质，其中部分蛋白参与病毒复制、免疫逃逸及宿主细胞相互作用。病毒包膜糖蛋白（如gB、gH、gL）在病毒吸附、侵入宿主细胞过程中起关键作用，是中和抗体的主要靶点。CMV具有严格的细胞嗜性，主要感染上皮细胞、内皮细胞、成纤维细胞及单核-巨噬细胞系统。病毒进入宿主后可长期潜伏于骨髓造血干细胞、单核细胞及唾液腺等组织，当宿主免疫功能下降时（如使用免疫抑制剂、HIV进展期），潜伏病毒被激活并复制，导致显性感染或播散性疾病。

二、流行病学特点

（一）传播途径

CMV主要通过以下途径传播：

1.母婴传播：是先天性CMV感染的主要途径，包括宫内感染（胎盘传播）、产时感染（接触产道分泌物）及产后感染（母乳喂养）。孕妇原发感染时，胎儿感染风险约30%-40%；复发感染时风险降低至0.1%-1%，但仍可能导致胎儿损伤。

2.水平传播：通过密切接触感染者的体液（如唾液、尿液、精液、宫颈分泌物、乳汁等）传播，常见于儿童托幼机构、家庭内接触及性接触。

3.医源性传播：输入CMV阳性血液制品或移植CMV阳性供体器官可导致感染，其中造血干细胞移植受者若供体或受者CMV血清学阳性，移植后发生活动性感染的风险高达50%-80%。

（二）人群易感性

人群普遍易感，感染后可获得一定免疫力，但无法完全清除病毒，仍存在潜伏-激活循环。免疫功能正常者多为隐性感染；免疫抑制人群（CD4+T细胞计数＜50/μL的HIV患者、实体器官移植术后3-6个月内患者、接受大剂量激素或免疫抑制剂治疗的自身免疫病患者）及胎儿/新生儿为高危人群。

三、临床表现

CMV感染的临床表现复杂多样，与宿主免疫状态及感染时机（先天性或获得性）密切相关。

（一）免疫功能正常人群

多为隐性感染，约10%-20%出现自限性症状，类似传染性单核细胞增多症：

-全身症状：发热（38-40℃，持续1-3周）、乏力、肌肉酸痛；

-局部表现：咽峡炎（轻至中度咽痛）、肝脾肿大（约20%-30%患者可触及）、淋巴结肿大（颈部为主，无压痛）；

-实验室异常：外周血淋巴细胞增多（＞50%），可见异型淋巴细胞（＞10%），肝功能异常（ALT、AST轻至中度升高）。

多数患者无需特殊治疗，症状可在2-4周内自行缓解，无长期后遗症。

（二）免疫抑制人群

免疫抑制状态下，CMV可从潜伏状态激活，导致多器官受累的播散性疾病，常见表现如下：

1.CMV肺炎：最常见于造血干细胞移植受者（发生率约15%-30%），表现为发热、干咳、进行性呼吸困难，严重者出现低氧血症。胸部高分辨率CT（HRCT）可见磨玻璃影、网格状浸润或实变，进展迅速者可合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

2.CMV视网膜炎：多见于晚期HIV感染者（CD4+T细胞＜50/μL），为AIDS定义性疾病之一。早期症状为视野缺损、飞蚊症，进展后出现视力下降甚至失明。眼底检查可见视网膜出血、棉絮斑及黄白色坏死灶，呈“奶酪加番茄酱”样改变。

3.CMV胃肠炎：常见于实体器官移植受者及HIV患者，表现为腹痛、腹泻（水样便或血便）、体重下降，内镜检查可见胃/肠黏膜溃疡、糜烂，病理提示核内包涵体（“猫头鹰眼”细胞）。

4.CMV脑炎：较少见但病情危重，表现为头痛、意识障碍、癫痫发作或局灶性神经功能缺损，脑脊液检查可见白细胞增多（以单核细胞为主）、蛋白升高，CMVDNA阳性。

5.其他：如CMV肝炎（黄疸、肝酶显著升高）、CMV肾炎（蛋白尿、肾功能不全）及CMV肾上腺炎（肾上腺功能不全）等。

（三）先天性CMV感染

约0.2%-2.4%的活产儿存在先天性感染，其中10%-15%出生时出现症状（显性感染），其余为隐性感染（无症状但可能出现远期后遗症）。

-急性期表现：低出生体重、黄疸（直接胆红素升高为主）、肝脾肿大、瘀点/瘀斑（血小板减少）、小头畸形、颅内钙化（典型为