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2025年病历书写基本标准规范测试题题库附答案

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔是错误的，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔，但计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，B选项表述不准确。A、C、D选项均符合病历书写基本要求。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.即时

B.1小时内

C.2小时内

D.3小时内

答案：A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在即时完成，以保证病历信息的及时性和准确性。所以答案选A。

3.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行，须在抢救结束后（）内补记。

A.30分钟

B.1小时

C.2小时

D.6小时

答案：D解析：门（急）诊抢救记录须在抢救结束后6小时内补记，这是为了保证抢救过程信息的完整性和准确性。所以答案是D。

4.住院病历书写应当使用（）。

A.通用的医学术语

B.通俗的语言

C.患者能理解的语言

D.方言

答案：A解析：住院病历书写应当使用通用的医学术语，这样可以保证病历的专业性和规范性，便于医疗信息的交流和共享。通俗语言、患者能理解的语言和方言不适合用于住院病历书写。所以选A。

5.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院（）内完成。

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

答案：B解析：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，及时记录患者入院时的病情和诊疗计划等重要信息。所以答案是B。

6.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有（）审阅、修改并签名。

A.上级医师

B.科主任

C.护士长

D.进修医师

答案：A解析：实习医务人员或试用期医务人员书写的日常病程记录，应有上级医师审阅、修改并签名，以保证病历质量。科主任、护士长和进修医师一般不承担此项审阅职责。所以选A。

7.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.1周

答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，对患者的病情进行进一步评估和指导诊疗。所以答案是B。

8.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等，应当在查房后（）内完成。

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

答案：D解析：科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应当在查房后24小时内完成，以保证查房信息及时记录在病历中。所以选D。

9.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.30分钟

B.1小时

C.2小时

D.6小时

答案：D解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，这是为了保证抢救过程记录的真实性和完整性。所以答案是D。

10.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。手术同意书应当由（）签署。

A.患者本人

B.患者近亲属

C.患者授权的人

D.以上均可

答案：D解析：手术同意书可以由患者本人签署，如果患者本人无法签署，可以由其近亲属或患者授权的人签署。所以答案是D。

二、多选题

1.病历书写应当遵循的原则包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整、规范

答案：ABCDE解析：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，这些原则确保了病历的质量和价值，为医疗诊断、治疗和研究提供可靠依据。所以ABCDE全选。

2.