胆道手术损伤十二指肠的原因与对策.pptVIP

术中及时发现果断处理探条所致胆总管下段及十二指肠损伤，最常见的表现是右上腹后腹膜水肿，经T管注水时，后腹膜水肿加重并渗液。因此，应将T管注水检查列为胆总管探查术的常规。术中及时发现：第29页，共45页，星期日，2025年，2月5日术中及时发现果断处理若后腹膜有血性液渗出，或胆道冲洗时十二指肠周围的后腹膜被胆汁染黄，则明确提示十二指肠有损伤。必要时可经胆道置管或经T管注入美蓝，如十二指肠周围有蓝染现象，可明确诊断。术中及时发现：第30页，共45页，星期日，2025年，2月5日术中及时发现果断处理术中一旦发现十二指肠损伤，应果断采用Kocher切口，打开十二指肠外侧的后腹膜，将十二指肠向内翻转，在胆总管胰腺段及十二指肠后壁处，寻找裂口予以修补。术中正确处理：第31页，共45页，星期日，2025年，2月5日术中及时发现果断处理应注意探条多半是先穿透胆管壁再伤及十二指肠的，不要忽略了胆总管下段的瘘口。胆总管下段瘘口多位于后壁且靠近十二指肠乳头部，修补有一定困难，远期还有狭窄的可能。应将后方的胰腺组织（或纤维组织）切开，解剖出胆总管胰腺段，显露瘘口，以3/0或4/0的微乔线修补，并放置T管引流。术中正确处理：第32页，共45页，星期日，2025年，2月5日NanjingUniversityNanjingUniversity胆道手术损伤十二指肠的原因与对策第1页，共45页，星期日，2025年，2月5日概述胆道手术中容易发生意外的地方是Calot`s三角区。误伤肝总管、肝动脉、门静脉的事情时有发生。即便经验丰富的专家，不少亦曾有在此处犯错误的经历。因此，外科医生在解剖Calot`s三角时常如履薄冰，慎之又慎。第2页，共45页，星期日，2025年，2月5日概述一旦打开胆总管，则每每会有险滩既过，坦途已呈的轻松感。殊不知平静的水面下依然潜伏着暗礁，探查胆总管下段时若手法不当，常会损伤胆管壁和十二指肠，术中若未能及时发现并妥善处置，多数病人将因无法控制的腹膜后感染而致死亡。第3页，共45页，星期日，2025年，2月5日十二指肠解剖学特征十二指肠呈“C”形半包绕胰头，大部分深居腹膜后，无明显系膜结构，活动范围甚小。十二指肠无血管弓，为终末动脉供血，故血供极差，愈合能力亦极差。除小范围局部或节段性十二指肠切除外，不能作肠段切除吻合，而须连同胰头一并切除。第4页，共45页，星期日，2025年，2月5日十二指肠解剖学特征由于十二指肠位置深在，除非医生特别警惕，否则术中十二指肠损伤很难被发现。而一旦漏诊，后果不堪设想，大量胆汁、胰液、肠液流入腹膜后间隙，将导致严重的腹膜后感染，消化液的大量丢失又会引起水、电解质及酸碱平衡紊乱，病情发展之迅猛犹如江河决堤，难以收拾。第5页，共45页，星期日，2025年，2月5日腹膜后间隙解剖学特征腹膜后间隙是指壁层腹膜覆盖后腹壁形成的潜在性间隙。其上界为膈肌，下界为盆膈，两侧以第十二肋尖至髂嵴中点的垂直线为界。它的后面为椎体、腰大肌、腰方肌、腹横肌以及骶骨和梨状肌等；前面为壁层腹膜、右肝裸区、部分十二指肠、升降结肠与直肠的腹膜后部分。第6页，共45页，星期日，2025年，2月5日腹膜后间隙解剖学特征间隙内主要器官有两侧肾脏、输尿管、肾上腺以及胰腺、腹主动脉、下腔静脉、交感神经的干、节等，还有丰富的淋巴结、淋巴管、脂肪和疏松结缔组织。由于该间隙具有距前腹壁深、结构疏松等特点，因此一旦发生感染，不易早期发现，且病变扩展阻力小，感染迅速蔓延，临床诊断与治疗常常延误。第7页，共45页，星期日，2025年，2月5日胆道手术损伤十二指肠的原因不循常规，违反原则解剖不清，强行分离探查胆道，方法不当第8页，共45页，星期日，2025年，2月5日探查胆道方法不当解剖不熟，用力过猛选用探条，过硬过尖结石嵌顿、狭窄、畸形追求“落空感”，反复探查第9页，共45页，星期日，2025年，2月5日探查胆道方法不当胆总管胰腺段从左上往右下，大约呈135o角斜行进入十二指肠降部。在探查胆总管下段时如不熟悉这一解剖特点，不是顺胆管走行轻巧、缓慢、持续地用力，而是采用暴力强行探查，则穿破胆总管下段或十二指肠壁就不足为奇了。解剖不熟用力过猛：第10页，共45页，星期日，2025年，2月5日探查胆道方法不当使用金属探条时，手法务必轻柔，必要时作Kocher切口，充分游离十二指肠降部和胰头，左手拇指在前，其余四指插入胆总管后方引