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三级督导查房记录范文

患者张某某，男，68岁，住院号2023070986，2023年7月15日入院。主诉：反复胸痛3年，加重伴气促1周。

一、现病史

患者3年前无明显诱因出现胸骨后闷痛，持续约5-10分钟，休息后缓解，未规律诊治。近1年胸痛发作频率增加，每月2-3次，多因快走或情绪激动诱发，含服硝酸甘油可缓解。1周前因搬运重物后胸痛持续约20分钟，伴心悸、气促（爬2层楼即感明显呼吸困难），无恶心、呕吐，无肩背部放射痛，于社区医院查心电图示“ST段II、III、aVF导联压低0.1mV”，予“单硝酸异山梨酯片20mgbid”口服，症状缓解不明显。2天前夜间平卧时出现气促，坐起后减轻，伴双下肢轻度水肿，遂来我院就诊。自发病以来，食欲减退，睡眠差（夜间需高枕卧位），大便2-3日1次，小便量约1000ml/日，体重近1周增加2kg。

既往史：高血压病10年，最高血压160/100mmHg，间断服用“氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压；2型糖尿病5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖9-11mmol/L；否认冠心病、脑卒中病史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒3年；偶饮酒，量少；职业为退休教师，体力活动以日常散步为主。

家族史：父亲因“心肌梗死”去世（72岁），母亲健在，无糖尿病史。

二、体格检查

T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP150/95mmHg（右上肢），SpO?95%（未吸氧）。神清，半卧位，口唇无发绀，颈静脉充盈（肝颈静脉回流征阳性）。双肺底可闻及细湿啰音，未闻及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤，心界叩诊向左下扩大，心率88次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导，主动脉瓣听诊区可闻及2/6级收缩期喷射样杂音，A?P?。腹软，无压痛，肝肋下2cm，质软，无触痛，脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢胫前凹陷性水肿（+），足背动脉搏动对称可及。

三、辅助检查

入院后急查：心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（参考值0.04ng/mL），NT-proBNP1500pg/mL（参考值300pg/mL）；血常规：WBC8.2×10?/L，N68%，Hb135g/L，PLT210×10?/L；生化：K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L，SCr98μmol/L（eGFR65ml/min/1.73m2），Glu8.5mmol/L（空腹）；凝血功能：PT12.5s，INR1.0，D-二聚体0.3mg/LFEU；心电图：窦性心律，V4-V6导联ST段压低0.05-0.1mV，T波倒置；心脏彩超（7月16日）：左房内径42mm，左室舒张末内径55mm，LVEF45%（正常50-70%），二尖瓣中度反流（反流面积4.2cm2），主动脉瓣轻度钙化伴狭窄（瓣口面积1.2cm2），室间隔及左室后壁厚度12mm，左室壁运动幅度普遍减低；胸部CT（7月17日）：双肺纹理增多，双侧少量胸腔积液（右侧约2cm，左侧约1.5cm），心影增大，主动脉及冠状动脉钙化；冠状动脉CTA（7月18日）：前降支中段非钙化斑块，管腔狭窄约50%；右冠状动脉近段钙化斑块，管腔狭窄约30%；左旋支未见明显狭窄。

四、诊疗经过（截至查房日7月20日）

入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能II级（NYHA分级）；2.高血压病2级（很高危）；3.2型糖尿病；4.二尖瓣反流（中度）；5.主动脉瓣狭窄（轻度）。

已予治疗：阿司匹林肠溶片100mgqd抗血小板，阿托伐他汀钙片20mgqn调脂稳斑，美托洛尔缓释片23.75mgqd控制心室率，单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd扩冠，呋塞米片20mgqd+螺内酯片20mgqd利尿，二甲双胍0.5gtid控制血糖，氨氯地平片5mgqd控制血压。

目前症状：胸痛未再发作，气促较前减轻（爬1层楼无明显不适），夜间可平卧（高枕），双下肢水肿消退至胫前轻度压痕。查体：BP135/85mmHg，P78次/分，双肺底湿啰音减少（仅右肺底可闻及），心率78次/分，心尖部杂音同前，肝肋下1cm，双下肢无明显水肿。

五、下级医师（住院医师王某某）汇报疑问

1.患者cTnI轻度升高（0.08ng/mL），是否提示非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）？与不稳定型心绞痛如何鉴别？

2.心脏彩超提示LVEF45%，心功能不全的主要诱因是心肌缺血还是瓣膜病变（二尖瓣反流）？

3.目前利尿剂已用呋塞米20mgqd+螺内酯20mg