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医院医疗质量安全管理制度

一、总则

1.为加强医院医疗质量管理，确保医疗安全，保障患者合法权益，依据国家有关法律法规和卫生行政部门相关规定，结合本医院实际情况，制定本制度。

2.医疗质量安全管理是医院管理的核心内容，是医院生存与发展的基础。本制度旨在建立健全医疗质量安全管理体系，规范医疗服务行为，提高医疗技术水平，持续改进医疗质量，有效防范和控制医疗风险。

3.医院全体员工应牢固树立“质量第一、安全至上”的理念，严格遵守医疗质量管理相关法律法规、规章制度和技术规范，积极参与医疗质量安全管理工作。

二、组织管理

（一）医疗质量管理委员会

1.医院设立医疗质量管理委员会，由医院主要负责人担任主任委员，分管医疗工作的副院长担任副主任委员，成员包括医务、护理、药学、检验、影像等相关职能部门负责人和临床、医技科室主任。

2.医疗质量管理委员会职责

-贯彻执行国家有关医疗质量管理的法律、法规、规章、技术规范和标准，制定本医院医疗质量安全管理的规章制度、工作目标和持续改进措施。

-定期分析医疗质量安全状况，研究解决医疗质量安全管理中的重大问题，对医疗质量安全管理工作进行评估和决策。

-组织开展医疗质量安全教育培训，提高全体员工的质量安全意识和业务水平。

-对医疗质量安全管理工作进行监督检查，对违规行为提出处理意见和建议。

-负责医疗质量安全管理相关信息的收集、分析和反馈，为医院管理决策提供依据。

（二）科室质量管理小组

1.各临床、医技科室设立科室质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括科室医疗、护理骨干。

2.科室质量管理小组职责

-落实医院医疗质量安全管理的规章制度和工作要求，制定本科室医疗质量安全管理工作计划和措施，并组织实施。

-定期对本科室医疗质量安全状况进行自查自纠，及时发现和解决医疗质量安全问题，持续改进医疗质量。

-组织本科室人员参加医疗质量安全教育培训，提高科室人员的质量安全意识和业务能力。

-负责本科室医疗质量安全相关信息的收集、上报工作，为医院医疗质量安全管理提供基础数据。

三、医疗质量安全管理内容

（一）核心制度管理

1.严格执行首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班与交接班制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血管理制度等医疗核心制度。

2.医务部门负责对医疗核心制度的执行情况进行监督检查，定期组织对核心制度的培训和考核，确保全体医务人员熟练掌握并严格执行。

3.科室质量管理小组应加强对本科室核心制度执行情况的日常检查，及时发现和纠正存在的问题，对违反核心制度的行为进行批评教育和处理。

（二）医疗技术管理

1.医院建立医疗技术准入和管理制度，对开展的医疗技术进行分类管理，明确各类医疗技术的准入条件和审批程序。

2.开展新技术、新项目前，必须进行严格的可行性论证和伦理审查，经医院医疗质量管理委员会审核批准后方可实施。

3.加强对医疗技术操作人员的资质管理，从事医疗技术操作的人员必须具备相应的专业技术资格和技能水平。

4.定期对医疗技术的应用情况进行评估和监测，及时发现和处理医疗技术应用过程中出现的问题，确保医疗技术安全有效。

（三）医疗文书管理

1.严格按照《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》的要求，规范病历书写行为，确保病历内容真实、完整、准确、及时、规范。

2.加强对病历书写的培训和指导，提高医务人员的病历书写水平。定期组织病历质量检查，对病历书写中存在的问题进行反馈和整改。

3.建立病历质量评价体系，对病历进行量化评分，将病历质量与医务人员的绩效考核挂钩。

4.加强对病历的保管和借阅管理，确保病历的安全和完整。

（四）药品和医疗器械管理

1.加强药品采购、验收、储存、养护、调配和使用等环节的管理，确保药品质量安全。严格执行药品不良反应监测报告制度，及时发现和处理药品不良反应事件。

2.建立健全医疗器械采购、验收、校准、维护、使用和报废等管理制度，确保医疗器械的正常运行和安全使用。加强对医疗器械临床使用的监督管理，规范医疗器械的操作流程。

3.药剂科和设备科应定期对药品和医疗器械的管理情况进行检查，对存在的问题及时进行整改。

（五）护理质量管理

1.建立健全护理质量管理体系，制定护理质量考核标准和评价指标，加强对护理工作的全程质量控制。

2.加强护理人员的专业培训和技能考核，提高护理人员的业务素质和服务水平。

3.严格执行分级护理制度，确保护理措施到位。加强对基础护理、专科护理、危重症护理