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创伤性急性硬膜下出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，已婚，农民，因“车祸致头部外伤后意识障碍2小时”于2025年7月15日14:30急诊入院。患者家属代诉，患者当日12:00骑电动三轮车与小型货车相撞，头部着地，当即出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质及鲜血。现场未出现抽搐、大小便失禁。由120急救车送至我院，急诊行头颅CT检查后以“创伤性急性硬膜下出血”收入神经外科ICU。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。吸烟30年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周约1-2次，每次约50ml白酒。

（二）入院时病情评估

1.意识状态：意识模糊，GCS评分12分（睁眼4分，语言3分，运动5分），呼之能睁眼，言语含混，可遵嘱完成简单动作如抬臂、张口等，但动作迟缓。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动可。

2.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

3.神经系统体征：双侧额部及右侧颞部头皮肿胀，压痛明显，无皮肤破损及出血。颈软，无抵抗。四肢肌力：左上肢肌力4级，右上肢肌力4级，双下肢肌力4级，肌张力正常。双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性。

4.其他体格检查：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动度可。

（三）辅助检查结果

1.头颅CT（2025年7月15日13:00，急诊）：右侧额颞顶部颅骨内板下可见新月形高密度影，范围约5.0cm×3.5cm×1.2cm，CT值约65HU，邻近脑实质受压，脑沟、脑回模糊，右侧侧脑室受压变窄，中线结构向左移位约0.3cm。右侧额颞部头皮软组织肿胀。诊断意见：右侧额颞顶部急性硬膜下出血，脑挫裂伤不排除，右侧额颞部头皮血肿。

2.血常规（2025年7月15日14:00）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

4.血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，血糖5.8mmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，血肌酐78μmol/L，电解质（钾3.5mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L）均在正常范围。

5.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（四）入院诊断

1.创伤性急性硬膜下出血（右侧额颞顶部）

2.右侧额颞部头皮血肿

3.高血压病2级（很高危组）

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

通过全面、系统的护理干预，确保患者颅内压维持在正常范围，预防颅内压增高及脑疝等严重并发症的发生；促进患者意识障碍恢复，提高GCS评分；保持呼吸道通畅，预防肺部感染等感染性并发症；维持患者水、电解质及酸碱平衡；保证营养支持，促进患者机体康复；预防压疮、深静脉血栓等护理并发症；指导患者及家属掌握疾病相关知识及康复训练方法，提高患者生活质量。

（二）具体护理目标

1.患者入院后72小时内颅内压控制在15mmHg以下，无头痛、呕吐加重等颅内压增高表现。

2.患者住院期间意识状态逐渐改善，入院1周内GCS评分提高至14分以上，2周内恢复清醒。

3.患者住院期间呼吸道通畅，血氧饱和度维持在95%以上，无肺部感染发生（体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，肺部听诊无异常，胸片无感染征象）。

4.患者住院期间水、电解质及酸碱平衡维持正常，无低钾血症、低钠血症等电解质紊乱表现。

5.患者住院期间营养状况良好，体重无明显下降，血清白蛋白维持在35g/L以上。

6.患者住院期间无压疮、深静脉血栓、尿路感染等护理并发症发生。

7.患者出院前，家属能掌握患者饮食、休息、康复训练等相关注意事项，患者能配合进行简单的康复训练。

（三）护理问题与护理措施计划

1.意识障碍：与急性硬膜下出血导致脑实质受压、脑水肿有关。护理措施计划：密切观察意识状态变化，每1小时评估GCS评分1次并记录；保持病室安静、光线柔和，减少外