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医疗检查同意书标准格式及案例范本

在医疗实践中，医疗检查同意书是保障患者知情权、选择权和医疗安全的重要法律文书，也是医患沟通的关键载体。一份规范、详尽的同意书，不仅能够有效降低医疗风险，更能增进医患互信，减少不必要的纠纷。本文旨在结合临床实践与相关法规要求，提供医疗检查同意书的标准格式构成要素，并辅以具体案例范本，以期为医疗机构及医务人员提供具有实操性的参考。

一、医疗检查同意书的标准格式构成要素

一份完整的医疗检查同意书应包含以下核心要素，这些要素的组合旨在确保患者对检查的充分理解和自愿同意。

（一）患者基本信息与检查基本信息

此部分为文书的识别基础，需准确无误。

*患者信息：姓名、性别、年龄、出生日期、民族、婚姻状况、身份证号（或其他有效证件号码）、联系电话、家庭住址、住院号/门诊号（如适用）。

*检查信息：检查项目名称（全称）、拟实施检查科室、申请医生、申请日期。

（二）检查目的与必要性说明

清晰阐述为何建议患者进行此项检查，预期通过检查获得哪些诊断或评估信息，以及该信息对患者当前病情诊断、治疗方案选择或预后判断的重要性。此部分应使患者理解检查的临床意义。

（三）检查过程简述

以通俗易懂的语言简要描述检查的主要步骤、大致时长、患者在检查过程中可能的感受以及需要配合的事项（如屏气、体位配合等）。避免使用过于专业的术语，若必须使用，应加以解释。

（四）可能存在的风险、并发症及不适

这是同意书的核心内容之一，需根据具体检查项目的特性，客观、全面地告知患者可能面临的风险。常见风险包括但不限于：

*一般风险：如疼痛、酸胀、乏力、头晕等轻微不适。

*特异性风险：针对特定检查的风险，例如：

*侵入性检查（如穿刺、内镜）可能导致出血、感染、邻近组织器官损伤、麻醉风险（如适用）。

*影像学检查可能涉及的辐射暴露（需说明辐射类型、大致剂量及与自然本底辐射的比较，如适用）。

*使用对比剂/造影剂可能引起的过敏反应（轻度至重度，包括过敏性休克）、肾功能损害等。

*罕见但严重的风险：虽然发生率低，但一旦发生可能造成严重后果的风险也应提及。

*无法预料的风险：基于医学科学的局限性，需说明存在无法完全预料的意外情况的可能性。

（五）替代方案（如适用）

若存在其他可达到相似诊断目的的检查方法、观察方案或治疗建议，应向患者简要介绍这些替代方案及其各自的优缺点（包括准确性、创伤性、风险、费用、可获得性等），以便患者进行比较和选择。

（六）检查前后注意事项

*检查前准备：如禁食禁水时间、停用某些药物、去除金属物品、肠道准备、特殊体位训练、是否需要家属陪同、是否需要签署其他专项同意书（如麻醉同意书、输血同意书）等。

*检查后注意事项：如休息要求、饮食恢复、活动限制、可能出现的轻微反应及处理、需要立即就医的警示症状和体征、检查结果报告获取方式及时限等。

（七）检查结果的获取与解读

告知患者检查完成后，如何及何时获取检查报告，以及由哪位医生或哪个科室负责解读报告并告知结果。

（八）同意声明与签署部分

*患者声明：一段标准化的文字，表明患者已阅读（或由他人代为宣读并解释）上述所有内容，包括检查的目的、过程、风险、可能的并发症及替代方案，对相关内容已充分理解，并就疑问得到了医生的解答。

*同意意愿：明确的同意表述，例如：“我自愿接受上述医疗检查，并理解检查可能无法完全达到预期目的或可能出现上述风险和并发症。”

*授权委托（如适用）：若患者因特殊原因（如未成年、意识不清、精神障碍等）无法亲自签署，则需由其法定监护人或授权委托人签署。需注明委托人与患者的关系，并提供委托人有效身份证件信息。

*签署栏：患者签名、日期、时间。若为委托签署，则需委托人签名、与患者关系、日期、时间。

*医生声明与签名：医生需声明已向患者（或其监护人/委托人）履行了告知义务，解答了相关疑问。包括医生签名、职称、日期、时间。

*见证人签名（如适用）：在某些特殊情况下（如患者文盲但意识清楚，或对告知过程有异议时），可由见证人在场并签名，注明见证日期和时间。

（九）其他特殊说明（如适用）

根据检查的特殊性或患者的个体情况，可增加其他需要特别说明或约定的事项。例如，涉及放射性物质的检查对育龄期男女及孕妇的特殊告知，检查过程中可能拍摄的医学影像资料的使用与保管等。

二、医疗检查同意书案例范本（以“电子计算机断层扫描（CT）检查”为例）

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电子计算机断层扫描（CT）检查同意书

一、患者基本信息

*姓名：_________性别：____年龄：____岁出生日期：____年____月____日

*民族：____婚姻状况：____身份证号：____________________

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