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普外科临床诊疗指南及操作规范

一、甲状腺疾病

（一）单纯性甲状腺肿

1.诊断：患者有甲状腺肿大表现，甲状腺功能基本正常。地方性甲状腺肿地区的患者有流行病史。甲状腺呈弥漫性或结节性肿大，质地软或稍硬，表面光滑，随吞咽上下移动。超声检查可明确甲状腺大小、形态及有无结节等情况。

2.治疗

-药物治疗：对于缺碘所致者，可补充碘剂。青春期或妊娠期生理性甲状腺肿可不予药物治疗，多可自行缩小。

-手术治疗：有以下情况者考虑手术：压迫气管、食管或喉返神经引起临床症状；胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺肿影响生活和工作；结节性甲状腺肿继发功能亢进；结节性甲状腺肿疑有恶变。手术方式多为甲状腺大部切除术。

3.术后处理：密切观察患者生命体征、伤口有无渗血等情况。保持引流管通畅，记录引流液的量和性质。术后常规给予甲状腺素片，以抑制促甲状腺激素的分泌，预防甲状腺肿复发。

（二）甲状腺功能亢进症

1.诊断：患者有高代谢综合征表现，如怕热、多汗、易激动、食欲亢进、消瘦等。甲状腺肿大，可闻及血管杂音。血清甲状腺激素水平升高，促甲状腺激素降低。基础代谢率测定、甲状腺摄碘-131率等检查有助于诊断。

2.治疗

-药物治疗：常用抗甲状腺药物如甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等。适用于病情轻、甲状腺较小的患者；年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者。

-放射性碘治疗：利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131I释放出的β射线对甲状腺的生物效应，破坏滤泡上皮而减少甲状腺素的分泌。适用于中度甲亢，年龄在25岁以上者；对抗甲状腺药物有过敏等反应而不能继续用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；不宜手术，或术后复发者。

-手术治疗：甲状腺大部切除术是治疗甲亢的常用而有效的方法。适用于中、重度甲亢，长期服药无效，或停药后复发，或不能坚持服药者；甲状腺巨大，有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。手术前需进行充分的准备，包括用抗甲状腺药物控制甲亢症状，服用碘剂使甲状腺缩小变硬等。

3.术后并发症及处理

-术后呼吸困难和窒息：多发生在术后48小时内，是术后最危急的并发症。常见原因有切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷等。一旦发现，应立即敞开切口，去除血肿；如仍无改善，则应立即行气管切开。

-喉返神经损伤：一侧喉返神经损伤可出现声音嘶哑，双侧损伤可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即作气管切开。

-喉上神经损伤：外支损伤可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低；内支损伤可使喉部黏膜感觉丧失，患者在进食，特别是饮水时，易发生误咽、呛咳。一般经理疗后可自行恢复。

-手足抽搐：多由于手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给受累所致。发作时立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml。症状轻者可口服钙剂，并加用维生素D3等。

（三）甲状腺癌

1.诊断：甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征及侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。细针穿刺活检有助于明确诊断。

2.治疗

-手术治疗：是除未分化癌以外各型甲状腺癌的基本治疗方法。根据肿瘤的临床分期和病理类型，可选择甲状腺腺叶切除术、甲状腺全切除术、颈部淋巴结清扫术等。

-内分泌治疗：甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。

-放射性核素治疗：对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用131I适合于45岁以上患者、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。

-放射外照射治疗：主要用于未分化型甲状腺癌。

二、乳腺疾病

（一）急性乳腺炎

1.诊断：患者多为产后哺乳的妇女，尤其是初产妇，常在产后3-4周发病。乳房局部红、肿、热、痛，可伴有发热、寒战等全身症状。患侧腋窝淋巴结可肿大、压痛。血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高。

2.治疗

-非手术治疗：患乳停止哺乳，用吸乳器吸净乳汁。局部热敷或理疗，促进炎症消散。应用抗生素，原则上应根据细菌培养及药敏试验选用抗生素，一般选用青霉素类或头孢菌素类。

-手术治疗：脓肿形成后，应及时切开引流。切口应按放射状方向，避免损伤乳管而形成乳瘘。深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流。

（二）乳腺纤维腺瘤

1.诊断：常见于青年女性，多为无意中发现乳房内肿块，常为单发，也可多发。肿