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唇部皮肤恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，62岁，农民，因“发现上唇左侧肿物进行性增大3个月余”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟40年，平均每日20支，饮酒30年，平均每日饮白酒约250ml。家族中无类似疾病病史。

（二）主诉

上唇左侧肿物进行性增大3个月余，伴局部轻微疼痛1周。

（三）现病史

患者3个月前无明显诱因发现上唇左侧出现一约黄豆大小的硬结，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒，未予重视。此后肿物逐渐增大，2个月前增至花生米大小，局部皮肤颜色略发红，仍未就诊。1周前开始出现局部轻微疼痛，呈间歇性钝痛，进食时疼痛稍加重，遂来我院就诊。门诊行肿物穿刺活检，病理结果提示：（上唇左侧）高分化鳞状细胞癌。为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，体重近3个月下降约3kg。

（四）既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（五）身体评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。

2.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。上唇左侧可见一约2.0cm×1.5cm大小的肿物，呈菜花状，质地硬，边界不清，活动度差，表面有少量脓性分泌物，触痛阳性，肿物周围皮肤轻度红肿。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，咽喉部无充血，扁桃体无肿大。

3.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻腔黏膜无充血，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。

4.颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

5.胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

7.脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。尿常规：未见异常。粪常规+潜血：未见异常。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.0ng/ml，均在正常范围内。

2.影像学检查：颌面部CT平扫+增强：上唇左侧可见一不规则软组织肿块，大小约2.1cm×1.6cm，边界不清，增强扫描可见不均匀强化，邻近唇红缘及皮下脂肪间隙模糊，未见明显骨质破坏，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常。腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.病理检查：门诊肿物穿刺活检示：（上唇左侧）高分化鳞状细胞癌，肿瘤细胞呈巢状分布，可见角化珠，细胞核大，核仁明显，核分裂象可见。

（七）心理社会评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪较为焦虑、恐惧，担心手术效果及术后外观影响，对疾病的预后缺乏信心。患者文化程度较低，对疾病的相关知识了解甚少，存在较多疑问。家属对患者关心体贴，积极配合治疗，但也因担心患者病情而感到焦虑。患者家庭经济条件一般，担心治疗费用过高给家庭带来负担。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.焦虑与恐惧：与担心疾病预后、手术效果及术后外观改变有关。

2.疼痛：与肿瘤侵犯周围组织及炎症刺激有关。

3.营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲下降有关。

4.有感染的危险：与肿物表面破损、分泌物增多及术后伤口有关。

5.知识缺乏：与对唇部皮肤恶性肿瘤的疾病知识、治疗方法及术后护理知识了解不足有关。

6.自我形象紊乱：与术后唇部外观改