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创伤性胸部气管破裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，货车司机，因“车祸致胸部疼痛、呼吸困难2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者入院前2小时驾驶货车与前方车辆追尾，撞击瞬间胸部撞击方向盘，当即出现胸部剧烈疼痛，呈持续性锐痛，伴呼吸困难、胸闷、咳嗽，咳少量鲜红色血丝痰，无昏迷、呕吐、腹痛等症状。由急救中心救护车转运至我院，途中给予鼻导管吸氧（氧流量5L/min），血氧饱和度维持在88%-90%。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日20支，未戒烟。

（二）入院评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸32次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度90%（鼻导管吸氧5L/min）。

2.一般情况：神志清楚，急性病容，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，口唇轻度发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

3.专科检查：胸廓对称，无畸形，左侧胸部压痛明显，可触及骨擦感，左侧呼吸动度减弱，叩诊呈鼓音，听诊左侧呼吸音消失，右侧呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

4.辅助检查：

（1）血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板计数205×10?/L。

（2）血气分析（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?50mmHg，BE-3mmol/L，HCO??22mmol/L。

（3）胸部X线片：左侧气胸（肺压缩约60%），左侧肋骨多发骨折（第3-7肋），纵隔轻度右移。

（4）胸部CT：左侧气胸，左侧第3-7肋骨折，气管下段（距隆突约3cm处）可见不规则裂口，长约1.5cm，气管周围可见游离气体影，纵隔气肿，双侧肺下叶可见散在渗出灶。

（5）气管镜检查：气管下段右侧壁可见一纵行裂口，长约1.5cm，边缘不整齐，有新鲜渗血，气管黏膜充血水肿。

（三）诊断与病情分级

1.主要诊断：创伤性胸部气管破裂（气管下段，裂口长约1.5cm）；左侧多发肋骨骨折（第3-7肋）；左侧张力性气胸；纵隔气肿；双侧肺下叶挫伤。

2.病情分级：重度创伤，ISS评分22分（胸部16分+呼吸系统4分+循环2分），存在呼吸衰竭风险，病情危急。

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

患者入院后24小时内纠正呼吸衰竭，维持呼吸循环稳定；住院期间预防感染、吻合口瘘、肺部并发症等发生；促进气管裂口愈合及肋骨骨折愈合；患者及家属掌握疾病相关知识及康复锻炼方法，出院时生活能部分自理。

（二）具体护理目标

1.呼吸功能：入院24小时内血氧饱和度维持在95%以上，呼吸频率控制在12-20次/分，血气分析指标恢复正常；72小时内呼吸机参数逐渐下调，1周内成功脱机拔管。

2.伤口与引流：气管修补术后切口愈合良好，无红肿、渗液；胸腔闭式引流管通畅，引流量逐渐减少，术后3-5天拔除引流管；无引流管相关并发症。

3.并发症预防：住院期间无肺部感染、吻合口瘘、纵隔感染、深静脉血栓等并发症发生；疼痛评分控制在3分以下。

4.营养支持：术后24小时内启动肠内营养，7天内达到目标喂养量（25-30kcal/kg/d）；血红蛋白维持在100g/L以上，白蛋白维持在35g/L以上。

5.心理与康复：患者焦虑、恐惧情绪缓解，能积极配合治疗护理；术后1周开始进行肺功能锻炼，出院时肺功能恢复至术前60%以上；掌握肋骨骨折康复锻炼方法。

三、护理过程与干预措施

（一）紧急抢救与术前护理（入院至手术前，约6小时）

1.呼吸功能紧急干预：患者入院时存在左侧张力性气胸，立即配合医生行左侧胸腔闭式引流术，选择左锁骨中线第2肋间为穿刺点，置入16F胸腔引流管，接水封瓶，见大量气体溢出，水柱波动明显（约8cm）。术后患者呼吸困难稍缓解，呼吸频率降至28次/分，血氧饱和度升至92%（鼻导管吸氧5L/min）。随后遵医嘱改为面罩吸氧（氧浓度50%），密切监测呼吸频率、节律、血氧饱和度及血气分析变化。30分钟后复查血气分析：pH7.35，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg。因患者气管破裂明确，存在窒息风险，紧急联系手术室，准备行气管修补术，同时做好气管插管准备，备齐急救药品及器械。

2.循环功能监测与维护：建立两条静脉通路，一条为右上肢外周静脉（18G），另一条为右颈内静脉置管（双腔），监测中心静脉压（CVP）。入院时CVP为6cmH?O，遵医嘱快速补液（平衡液500ml静滴），同时监测血压、心率、尿量变化。患者血压维持在95-