创伤性心包破裂的护理个案.docxVIP

创伤性心包破裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，个体户，因“车祸致胸部疼痛、呼吸困难2小时”于2025年8月15日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，少量饮酒史。入院时由家属陪同，神志清楚，精神紧张，表情痛苦。

（二）主诉与现病史

患者于2小时前驾驶小型轿车与货车追尾，撞击瞬间胸部撞击方向盘，当即出现胸部剧烈疼痛，呈压榨样，疼痛评分8分（NRS评分法），伴呼吸困难、胸闷、大汗淋漓，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无咯血。现场急救人员到达后给予吸氧、心电监护，测得血压85/55mmHg，心率128次/分，呼吸32次/分，血氧饱和度90%（鼻导管吸氧3L/min），随即紧急送往我院急诊。

急诊查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，血红蛋白130g/L，血小板210×10?/L；血生化：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶60U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）280U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.15ng/mL；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，纤维蛋白原3.0g/L。床旁心电图示：窦性心动过速，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1-0.2mV，T波倒置。床旁超声心动图示：心包腔内可见液性暗区，最大深度约2.5cm，左心室舒张功能受限，考虑创伤性心包积液，心包破裂可能。胸部CT示：心包积液，双肺下叶挫伤，右侧第5-7肋骨骨折，左侧第4肋骨骨折，纵隔未见明显移位。急诊以“创伤性心包破裂、心包积液、多发肋骨骨折、肺挫伤”收入心胸外科ICU。

（三）体格检查

入院查体：T37.2℃，P132次/分，R34次/分，BP88/58mmHg，SpO?92%（面罩吸氧5L/min）。神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫半卧位。皮肤黏膜无黄染、出血点，四肢湿冷，甲床轻度发绀。颈部柔软，无抵抗，颈静脉轻度充盈。胸廓对称，右侧第5-7肋骨及左侧第4肋骨压痛明显，可触及骨擦感，双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音遥远，心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）心理社会评估

患者因突发车祸受伤，病情危急，对疾病预后感到担忧和恐惧，情绪紧张，频繁询问病情。家属同样焦虑不安，希望得到最佳的治疗和护理。患者为个体户，家庭经济状况尚可，但担心住院期间生意无人打理。与家属沟通后了解到，患者家庭关系和睦，家属支持力度较大，愿意积极配合治疗护理工作。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

急性疼痛：与胸部创伤、肋骨骨折、心包积液有关。

低效性呼吸型态：与肺挫伤、疼痛限制呼吸运动、心包积液压迫心脏有关。

组织灌注不足：与心包破裂导致心包填塞、有效循环血量减少有关。

焦虑/恐惧：与病情危急、担心预后有关。

有感染的风险：与创伤、侵入性操作（如心包穿刺引流、静脉置管）有关。

知识缺乏：与对创伤性心包破裂的疾病知识、治疗护理过程不了解有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、被迫体位有关。

（二）护理目标

患者疼痛得到有效缓解，NRS疼痛评分≤3分。

患者呼吸功能改善，呼吸频率维持在12-20次/分，SpO?≥95%，双肺湿性啰音减少或消失。

患者组织灌注恢复正常，血压维持在90-130/60-80mmHg，心率维持在60-100次/分，四肢温暖，甲床发绀消失。

患者焦虑/恐惧情绪得到缓解，能主动配合治疗护理工作。

患者未发生感染，体温正常，血常规、C反应蛋白等感染指标在正常范围内，各引流管周围无红肿、渗液。

患者及家属掌握创伤性心包破裂的相关疾病知识、治疗护理要点及康复注意事项。

患者皮肤完整，无压疮发生。

（三）护理计划要点

针对上述护理诊断和目标，制定以下护理计划：密切监测生命体征及病情变化，重点关注心率、血压、呼吸、SpO?及心包填塞征象；给予有效的疼痛管理；改善呼吸功能，维持呼吸道通畅；保证有效循环血量，纠正组织灌注不足；做好心理护理，缓解患者焦虑恐惧情绪；严格执行无菌操作，预防感染；加强健康宣教，提高患者及家属的疾病认知；做好皮肤护理，预防压疮。

三、护理过程与干预措施

（一）病情监测与生命体征管理

患者入ICU后，立即给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、SpO?、体温等生命体征，每15-30分钟记录一次，病情稳定后改为每1小时记录一次。密切观察患