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创伤性小脑出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，已婚，农民，因“车祸致头部外伤后意识模糊、呕吐3小时”于2025年6月15日14:30急诊入院。患者家属代诉：患者当日11:00骑电动三轮车与小型货车相撞，头部着地，当即出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴恶心、呕吐4次，呕吐物为胃内容物，量约200ml/次，无咖啡样物及鲜血。无抽搐、肢体强直，无大小便失禁。由急救中心出诊，现场测血压165/95mmHg，心率92次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度96%（未吸氧状态），给予吸氧、静脉通路建立后急送我院。既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；否认糖尿病、冠心病病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。个人史：吸烟30年，20支/天，未戒烟；饮酒20年，白酒约2两/天，入院前1天饮酒。家族史：父亲有高血压病史，母亲体健，无脑血管疾病家族史。

（二）入院体格检查

T36.8℃，P90次/分，R21次/分，BP158/92mmHg，SpO97%（鼻导管吸氧3L/min）。意识状态：嗜睡，GCS评分12分（睁眼4分，语言3分，运动5分），呼之能睁眼，回答问题欠清晰，能遵嘱抬举双上肢，但右侧肢体肌力较左侧弱。瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。头皮：左侧枕部可见一约5cm×4cm头皮血肿，局部压痛明显，无皮肤裂伤。五官：耳鼻咽喉未见异常分泌物，口角无歪斜，伸舌居中。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统：右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常；双侧腱反射对称存在，病理征未引出；感觉系统检查欠合作；共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验因患者嗜睡未能配合完成。

（三）辅助检查结果

1.急诊头颅CT（2025年6月15日12:30）：左侧小脑半球可见片状高密度影，大小约2.5cm×2.0cm，边界欠清，周围可见低密度水肿带，第四脑室受压变窄，脑干未见明显移位，脑室系统未见明显扩张，脑沟脑回清晰。提示：左侧创伤性小脑出血，出血量约8ml。

2.血常规（2025年6月15日13:00）：白细胞计数11.5×10/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，红细胞计数4.8×10/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10/L。

3.凝血功能（2025年6月15日13:10）：凝血酶原时间11.8秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.5秒，纤维蛋白原3.2g/L。

4.血生化（2025年6月15日13:20）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖6.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.25mmol/L。

5.心电图（2025年6月15日13:30）：窦性心律，心率92次/分，ST-T段未见明显异常。

6.胸部X线片（2025年6月15日13:40）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（四）入院诊断

1.创伤性小脑出血（左侧，出血量约8ml）

2.头皮血肿（左侧枕部）

3.高血压病2级（很高危组）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍：与小脑出血导致脑组织受压、脑水肿有关。

2.有颅内压增高的风险：与脑出血后血肿压迫、脑水肿进展有关。

3.有受伤的风险：与患者意识模糊、右侧肢体肌力减弱有关。

4.营养失调：低于机体需要量的风险，与患者意识障碍、呕吐导致进食减少有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与患者卧床、活动减少、局部皮肤受压有关。

6.有肺部感染的风险：与患者卧床、咳嗽反射减弱、呼吸道分泌物排出不畅有关。

7.有深静脉血栓形成的风险：与患者卧床、肢体活动减少、血液回流缓慢有关。

8.焦虑：与患者家属对疾病预后担忧、医疗费用压力有关。

（二）护理目标

1.急性期（入院1-3天）：患者意识状态逐渐改善，GCS评分提高至13-15分；颅内压维持在正常范围（70-200mmHO），无颅内压增高表现；未发生坠床、跌倒等意外伤害；呕吐症状缓解，营养支持有效；皮肤完整，无压疮发生；呼吸道通畅，无肺部感染迹象；肢体血液循环良好，无深静脉血栓形成；家属焦虑情绪得到缓