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急性阿米替林中毒血液净化个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，农民，因“口服阿米替林约50片（25mg/片，总剂量1250mg）后意识不清2小时”，于202X年X月X日14:30由家属陪同急诊入院。既往有抑郁症病史3年，长期规律口服阿米替林25mg/次，每日1次，近1周因家庭矛盾情绪波动，自行将剂量增至50mg/次，每日1次，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。

（二）入院病情描述

家属代诉，患者于入院前2小时，因与家人发生争执后，独自服用阿米替林约50片，服药后30分钟出现头晕、恶心，无呕吐，随后意识逐渐模糊，呼之不应，期间出现肢体抽搐1次，表现为四肢强直，持续约1分钟后自行缓解，无口吐白沫、牙关紧闭及大小便失禁。家属发现后紧急拨打120，送至我院急诊。急诊查体后立即给予吸氧、建立静脉通路、洗胃等急救措施，为进一步治疗收入急诊ICU。

（三）入院评估

生命体征：体温36.2℃，脉搏88次/分，呼吸16次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度90%（空气环境下）。

意识与神经系统：意识呈昏迷状态，GCS评分5分（睁眼反应1分，语言反应1分，运动反应3分）；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝；四肢肌张力增高，肌力检查不配合，生理反射（膝反射、肱二头肌反射）减弱，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。

呼吸系统：口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，无干性啰音及胸膜摩擦音，呼吸节律规整，无呼吸暂停或深大呼吸。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；四肢末梢稍凉，甲床充盈时间约3秒。

消化系统：腹软，无腹壁紧张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；肠鸣音减弱，约2次/分，无移动性浊音，未闻及血管杂音。

辅助检查

（1）血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例82.5%，血红蛋白128g/L，血小板计数215×10?/L（参考值：白细胞4-10×10?/L，中性粒细胞50%-70%，血红蛋白115-150g/L，血小板100-300×10?/L）。

（2）生化指标：血糖8.5mmol/L，尿素氮9.2mmol/L，血肌酐115μmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶58U/L，丙氨酸氨基转移酶45U/L，肌酸激酶280U/L，肌酸激酶同工酶25U/L，乳酸脱氢酶250U/L，血钠132mmol/L，血钾3.2mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L（参考值：血糖3.9-6.1mmol/L，尿素氮3.1-8.0mmol/L，血肌酐44-133μmol/L，转氨酶0-40U/L，肌酸激酶25-200U/L，肌酸激酶同工酶0-24U/L，乳酸脱氢酶109-245U/L，血钠137-147mmol/L，血钾3.5-5.3mmol/L，血氯99-110mmol/L，血钙2.2-2.7mmol/L）。

（3）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原2.8g/L（参考值：凝血酶原时间11-13秒，活化部分凝血活酶时间31-43秒，凝血酶时间12-16秒，纤维蛋白原2-4g/L）。

（4）心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.12ng/ml（参考值0.04ng/ml）。

（5）毒物检测：阿米替林血药浓度1.8μg/ml（治疗窗0.1-0.2μg/ml，中毒浓度0.5μg/ml）。

（6）心电图：窦性心律，QT间期延长（0.48秒，正常参考值0.44秒），T波低平。

（7）胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，未见明显实变影及胸腔积液。

（四）入院诊断

急性阿米替林中毒（重度）；意识障碍；电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）；心肌损害；肺部感染（疑似）。

二、护理问题与诊断

（一）意识障碍

与阿米替林抑制中枢神经系统，导致中枢功能紊乱有关。证据：患者入院时意识昏迷，GCS评分5分，呼之不应，对疼痛刺激仅能做出肢体回缩反应。

（二）气体交换受损

与阿米替林抑制呼吸中枢致呼吸浅慢、肺通气不足，且双肺存在湿性啰音有关。证据：空气下血氧饱和度90%，双肺呼吸音粗伴散在湿啰音，呼吸频率16次/分（偏慢）。

（三）循环灌注不足

与阿米替林引发外周血管扩张、心肌抑制，导致血压偏低有关。证据：入院血压9