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肺大疱中西医结合个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，68岁，退休工人，因“反复咳嗽、胸闷5年，加重伴气促3天”于202X年X月X日入院。患者既往有慢性支气管炎病史10年，吸烟40年（每日20支），5年前戒烟；无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者子女均在本地居住，家庭经济状况尚可，家属对患者照顾意愿较强，但对肺大疱疾病相关知识及中西医护理方法了解较少。

（二）现病史与病情描述

患者5年前无明显诱因出现咳嗽、胸闷，呈阵发性，咳嗽以干咳为主，偶有少量白色黏痰，活动后胸闷加重，休息后可缓解，曾于当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎、肺大疱（右肺上叶）”，给予抗感染、止咳平喘等治疗后症状缓解，但此后上述症状反复发作，每年发作2-3次，多因受凉、感冒诱发。3天前患者受凉后再次出现咳嗽加重，咳白色黏痰，量约50ml/日，不易咳出，胸闷明显加剧，稍活动（如穿衣、如厕）即出现气促，夜间不能平卧，需高枕卧位，无胸痛、咯血、发热等症状。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“肺大疱（右肺上叶）、慢性支气管炎急性发作”收入呼吸内科。

（三）检查数据

影像学检查：入院当日胸片示双肺纹理增粗、紊乱，右肺上叶可见一大小约3.5cm×3.8cm的薄壁无肺纹理透亮区，边界清晰，提示右肺上叶肺大疱；胸部CT示右肺上叶单个薄壁肺大疱，囊壁光滑，周围肺组织可见轻度肺气肿改变，双肺下叶散在小斑片状渗出影，提示肺部感染。

肺功能检查：入院第2天完善肺功能检查，结果示用力肺活量（FVC）3.2L（占预计值85%），第1秒用力呼气容积（FEV1）1.8L（占预计值62%），FEV1/FVC63%，肺一氧化碳弥散量（DLco）75%（占预计值），提示轻度阻塞性通气功能障碍，弥散功能轻度下降。

血气分析：入院时未吸氧状态下血气分析结果：pH7.38，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）48mmHg，动脉血氧分压（PaO2）62mmHg，血氧饱和度（SaO2）90%，提示轻度呼吸性酸中毒，低氧血症。

实验室检查：血常规示白细胞计数（WBC）11.2×10?/L，中性粒细胞比例（N）78%，淋巴细胞比例（L）20%，提示细菌感染；C反应蛋白（CRP）28mg/L，高于正常范围（0-10mg/L），进一步证实感染存在；肝肾功能、电解质、凝血功能等检查均未见明显异常。

中医四诊：患者咳嗽无力，咳白色稀痰，胸闷气短，活动后加重，伴神疲乏力、纳差（每日进食量约为平时的1/2）、大便溏薄（每日2-3次），舌淡苔白，脉细弱，辨证为肺脾气虚证。

（四）护理评估

生理评估：体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg；胸廓呈桶状胸，双肺叩诊过清音，右肺上叶呼吸音较左侧减弱，双肺下叶可闻及散在湿啰音，未闻及干啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿。患者日常活动能力受限，如步行50米即出现气促，需休息后缓解，夜间睡眠质量差，易因胸闷觉醒。

心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，得分为58分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑），患者自述“担心病情反复治不好，以后连日常活动都做不了”，表现为情绪低落、对治疗效果信心不足，易出现烦躁情绪。

社会评估：患者家庭支持系统较完善，子女每日前来探视，能协助照顾饮食及生活起居，但家属对肺大疱并发症（如气胸）的识别及应急处理知识缺乏；患者医保类型为职工医保，医疗费用负担较轻，但对中西医结合护理的优势认知不足，担心中药治疗效果及副作用。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肺大疱导致肺通气/换气功能障碍、肺部感染引起肺组织渗出有关。依据：患者胸闷、气促，稍活动后症状加重，未吸氧状态下PaO262mmHg、SaO290%，双肺下叶可闻及湿啰音，肺功能检查提示轻度阻塞性通气功能障碍。

（二）清理呼吸道无效

与气道分泌物增多（白色黏痰）、咳嗽无力（肺脾气虚致呼吸肌力量减弱）有关。依据：患者咳嗽频繁，咳白色黏痰，量约50ml/日，痰液不易咳出，双肺下叶闻及湿啰音，血常规及CRP提示肺部感染。

（三）焦虑

与疾病反复发作、担心病情预后及治疗效果有关。依据：SAS评分58分（轻度焦虑），患者自述担心疾病无法根治、影响生活质量，表现为情绪低落、烦躁。

（四）知识缺乏

与对肺大疱疾病知识、中西医结合护理方法及自我管理技能不了解有关。依据：患者及家属询问“肺大疱能不能根治”“吃中药有没有用”，对药物使用方法（如气雾剂吸入