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肥胖相关性心肌病个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，48岁，已婚，从事个体经营，文化程度初中。身高178cm，入院时体重120kg，体重指数（BMI）38.5kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2，肥胖诊断标准≥28kg/m2），属于重度肥胖。患者主诉“反复胸闷、气促2月，加重伴双下肢水肿1周”入院，入院时间为202X年X月X日。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现劳累后胸闷，呈压榨样，位于胸骨中下段，范围约手掌大小，伴轻度气促，休息5-10分钟后症状可缓解，未予重视。1周前因受凉感冒后，胸闷、气促症状明显加重，日常活动（如穿衣、如厕）即诱发，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有夜间憋醒，同时出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，伴乏力、食欲减退，无胸痛、咯血、发热等症状。为进一步诊治，前往我院急诊，查BNP（脑钠肽）1800pg/ml（正常100pg/ml），心脏超声提示左心室肥厚、心功能不全，急诊以“肥胖相关性心肌病、心功能不全（NYHAⅢ级）”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史5年，最高血压165/100mmHg，长期自行口服“硝苯地平缓释片20mg每日1次”，血压控制不佳（入院前监测血压波动于145-160/90-98mmHg）；无糖尿病、冠心病、脑血管疾病史。个人史：吸烟20年，每日10-15支，未戒烟；饮酒20年，每日饮用白酒约2两（50度），饮酒史评分12分（酒精依赖筛查量表）；饮食偏好高脂、高盐、高糖食物，如油炸食品、腌制食品、含糖饮料，每日主食摄入量约500g，运动量极少，日常以久坐为主，每周运动时间1小时。家族史：父亲有高血压病史，母亲因“糖尿病肾病”去世，无心肌病家族史。

（四）身体评估

入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏105次/分（正常60-100次/分），呼吸24次/分（正常12-20次/分），血压150/95mmHg（正常140/90mmHg），血氧饱和度92%（正常≥95%，未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，口唇轻度发绀，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，颈静脉充盈，未见明显颈静脉怒张。

胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及湿性啰音（范围约肩胛下角线以下），未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm（正常位于左锁骨中线内0.5-1.0cm），心界向左下扩大，心率105次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹膨隆，腹围112cm，腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下2cm可触及，质软，边缘光滑，无压痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

四肢：双下肢凹陷性水肿（++），从脚踝至膝关节，按压后凹陷恢复时间约5秒，四肢肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

心电图（入院当日）：窦性心动过速（心率105次/分），左心室肥厚伴劳损（RV5+SV1=4.2mV，超过正常3.5mV标准），ST-T段压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波低平）。

心脏超声（入院次日）：左心室舒张末期内径65mm（正常男性55mm），左心室收缩末期内径52mm（正常男性40mm），室间隔厚度14mm（正常8-11mm），左心室后壁厚度13mm（正常8-11mm），左心室射血分数（LVEF）38%（正常≥50%），E/A比值0.7（正常1.2，提示左心室舒张功能减退），符合肥胖相关性心肌病、左心室肥厚、左心功能不全（收缩+舒张功能障碍）表现。

实验室检查（入院当日）：

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.12ng/ml（正常0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（正常0-25U/L）；

心功能指标：BNP1800pg/ml（正常100pg/ml）；

电解质：血钾3.4mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L）；

代谢指标：空腹血糖6.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），甘油三酯2.8mmol/L（正常1.7mmol/L），总胆固醇6.2mmol/L（正常5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L（正常3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L