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肺淀粉样变性对症个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，56岁，已婚，农民，因“反复咳嗽、咳痰伴进行性呼吸困难2年，加重1周”于202X年X月X日入院。患者身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2，既往有高血压病史8年，长期口服“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史，家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者2年前无明显诱因出现间断性干咳，偶有白色黏液痰，量约5-10ml/日，伴活动后气短，步行500米或上2层楼后需停下休息，当时未重视，未行系统诊治。1年前上述症状加重，咳嗽频率增加，痰液黏稠度升高，偶带少量血丝，呼吸困难明显，日常活动（如穿衣、洗漱）即感气短，遂于当地医院就诊，行胸部X线片示“双肺中下叶纹理增粗、紊乱”，诊断为“慢性支气管炎”，给予“头孢呋辛酯片0.5gbid+氨溴索口服液30mgtid”治疗10天，咳嗽、咳痰症状稍缓解，但呼吸困难无明显改善。此后症状反复发作，先后3次在当地医院住院治疗，均以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”给予抗感染、平喘、化痰治疗，症状缓解后出院，但呼吸困难呈进行性加重。1周前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰加重，痰液为黄色脓性，量约20-30ml/日，伴明显胸闷、气短，静息状态下亦感呼吸困难，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有夜间憋醒，无发热、胸痛、咯血，为求进一步诊治来我院，门诊以“呼吸困难原因待查”收入呼吸内科。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压142/88mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，口唇及甲床轻度发绀，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度减弱，以双肺下叶为著，双肺叩诊呈清音，双肺下叶可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞8.5×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.3%，血红蛋白115g/L，血小板230×10?/L；生化检查示白蛋白32.1g/L，总蛋白65.8g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠136mmol/L，氯102mmol/L；凝血功能示凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，D-二聚体0.3mg/L；血气分析（未吸氧）示pH7.38，PaO?58mmHg，PaCO?45mmHg，HCO??24.5mmol/L，BE-0.5mmol/L，提示轻度低氧血症。

肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值75.0%；第1秒用力呼气容积（FEV?）1.8L，占预计值72.0%；FEV?/FVC85.7%，提示轻度限制性通气功能障碍；肺弥散功能（DLco）62.3%预计值，提示弥散功能中度降低。

影像学检查：胸部CT示双肺中下叶可见多发直径0.5-1.5cm结节影，部分结节融合成小斑片状实变影，双肺胸膜下可见少量条索影，双侧胸腔可见微量胸腔积液，纵隔内未见肿大淋巴结，心脏大小形态正常；胸部X线片示双肺中下叶密度增高影，肺门影稍增浓，肋膈角变钝。

病理检查：经支气管镜行肺活检，取右肺下叶病变组织送检，病理切片行HE染色示肺组织内可见嗜酸性均质物质沉积，刚果红染色阳性，偏光显微镜下呈苹果绿色双折光，确诊为“肺淀粉样变性（局限性）”。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肺组织内淀粉样物质沉积导致肺弥散功能降低、限制性通气功能障碍有关。依据：患者静息状态下呼吸困难，口唇及甲床轻度发绀，未吸氧时SpO?88%，血气分析示PaO?58mmHg，肺功能检查示DLco62.3%预计值、FVC占预计值75.0%，胸部CT示双肺中下叶病变。

（二）清理呼吸道无效

与气道分泌物黏稠、咳嗽无力、肺功能受损导致排痰能力下降有关。依据：患者反复咳嗽，咳黄色脓性痰，量约20-30ml