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急性单纯性阑尾炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，35岁，汉族，已婚，职业为互联网公司职员，户籍所在地为北京市朝阳区，于2025年X月X日10:00因“转移性右下腹痛24小时，加重6小时”急诊入院。入院时由妻子陪同，能清晰表述病情，沟通能力正常，医保类型为城镇职工基本医疗保险，家庭经济状况良好，无长期居住地变更史。

（二）主诉与现病史

患者24小时前无明显诱因出现腹部疼痛，初始疼痛部位位于脐周，呈间歇性隐痛，程度较轻（视觉模拟评分法VAS2分），无恶心、呕吐、腹泻等伴随症状，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后疼痛未缓解。18小时前腹痛逐渐转移至右下腹，疼痛性质转为持续性胀痛，VAS评分升至4分，伴轻微恶心，未呕吐，进食后腹痛略加重，遂前往社区医院就诊，查血常规提示“白细胞计数10.8×10?/L，中性粒细胞百分比78%”，社区医生建议前往上级医院进一步诊治。6小时前患者右下腹疼痛明显加重，VAS评分升至7分，伴发热，自测体温38.5℃，无寒战、黄疸，无尿频、尿急、尿痛，无里急后重感，为求进一步治疗急诊来我院，门诊以“急性阑尾炎”收入我科。

患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，昨日进食量约为平时的1/3，夜间因腹痛难以入睡，睡眠时长约3小时。大小便正常，近3日体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤史，无手术史（包括门诊小手术）；否认输血史；否认食物、药物过敏史（包括青霉素、头孢类药物）。预防接种史随当地计划执行，末次接种新冠疫苗时间为2024年X月。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区接触史。吸烟史8年，每日吸烟约10支，未戒烟；饮酒史5年，每周饮酒2-3次，每次饮用啤酒约500ml，无酗酒史。饮食规律，喜食辛辣、油腻食物，每日饮水量约1500ml。作息不规律，因工作原因常熬夜（平均每日睡眠时间约6小时），缺乏规律体育锻炼。

婚育史：28岁结婚，配偶体健，育有1子（5岁，身体健康）。家族史：父亲患有高血压，母亲体健，无兄弟姐妹，否认家族性遗传病及传染病史。

（四）身体评估

生命体征：体温38.3℃（腋温，测量时间入院时10:15），脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压128/82mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），体重72kg，身高175cm，BMI23.5kg/m2（正常范围）。

一般状况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡。颈软，无抵抗，双侧颈部未触及肿大淋巴结，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部评估：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部评估（重点）：视诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，右下腹无明显隆起。触诊：腹软，右下腹麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处）压痛明显（+），反跳痛弱阳性（±），无肌紧张，未触及腹部包块；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；全腹无压痛、反跳痛，无液波震颤，振水音阴性。叩诊：腹部呈鼓音，肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常，约4次/分，未闻及血管杂音及肠鸣音亢进或减弱。

脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。四肢无畸形，关节活动正常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力。

神经系统：生理反射存在（角膜反射、腹壁反射、膝反射等），病理反射未引出（巴宾斯基征、奥本海姆征等），脑膜刺激征阴性。

（五）辅助检查

实验室检查（入院当日10:30采集标本，11:45回报结果）：

血常规：白细胞计数（WBC）13.2×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比（N%）83.5%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比（L%）12.8%（参考值20%-40%），红细胞计数（RBC）4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白（Hb）142g/L（参考值130-175g/L），血小板计数（PLT）245×10?/L（参考值125-350×10?/L），C反应蛋白（CRP）42