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肥胖症合并糖尿病个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女性，48岁，退休职工，身高158cm，体重82kg，BMI（体重指数）计算为82÷(1.58×1.58)≈32.5kg/m2，符合WHO肥胖症（BMI≥30kg/m2）诊断标准。患者已婚，育有1女，家庭支持良好，无吸烟、饮酒史，既往无药物过敏史。主诉“多饮、多尿、体重增加5年，加重伴乏力1周”，于202X年X月X日入院治疗。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现多饮（每日饮水约2500-3000ml）、多尿（每日排尿8-10次，夜尿2-3次），同时体重从65kg逐渐增至80kg，当时未重视，未就医检查。1年前单位体检时发现空腹血糖8.5mmol/L，医生建议饮食控制及运动干预，但患者未规律执行，未监测血糖。1周前上述症状加重，口渴明显，每日饮水增至3500ml以上，尿量同步增加，伴全身乏力，步行100米即感疲劳，偶有头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无肢体麻木、视物模糊，为进一步治疗就诊，门诊测空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，以“2型糖尿病、肥胖症”收入院。

（三）既往史与家族史

既往有高血压病史3年，最高血压150/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在135-145/85-90mmHg。无冠心病、脑血管疾病史，无甲状腺疾病、肝肾疾病史。家族史方面，母亲患有2型糖尿病（确诊于60岁），父亲患有高血压，无肥胖症家族史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度98%（室内空气下）。

一般状况：神志清楚，精神稍差，体型肥胖，腹部脂肪堆积明显，呈向心性肥胖；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无皮肤破损及感染灶，双侧下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力（左侧搏动强度3级，右侧3级）。

专科检查：腰围102cm（女性正常腰围＜85cm），臀围95cm，腰臀比1.07（正常＜0.85）；甲状腺未触及肿大；心肺听诊未闻及异常；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，双侧肢体浅感觉对称，无感觉减退。

（五）辅助检查

血糖相关检查：空腹血糖11.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖18.5mmol/L（正常＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）8.8%（正常4.0-6.0%），空腹胰岛素18.5mU/L（正常2.6-24.9mU/L），胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=（空腹血糖×空腹胰岛素）÷22.5=（11.2×18.5）÷22.5≈9.1（正常＜2.6，提示明显胰岛素抵抗）。

血脂检查：总胆固醇6.5mmol/L（正常＜5.2mmol/L），甘油三酯2.8mmol/L（正常＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L（正常＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常＞1.04mmol/L，略偏低）。

肝肾功能检查：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（正常13-35U/L），血肌酐78μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），尿酸340μmol/L（正常155-357μmol/L），提示肝肾功能正常。

尿常规：尿糖+++，尿酮体（-），尿蛋白（-），尿白细胞（-），pH值6.0。

其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；腹部超声示脂肪肝（轻度），胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常；足部感觉功能检查（10g尼龙丝试验）：双侧足底感觉正常，无感觉减退。

二、护理问题与诊断

（一）血糖过高：与胰岛素抵抗、饮食控制不佳、缺乏规律运动有关

依据：患者空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，糖化血红蛋白8.8%，尿糖+++，胰岛素抵抗指数9.1，且既往未规律控制饮食及运动，符合血糖过高的护理诊断标准。

（二）营养失调：高于机体需要量，与每日热量摄入过多、运动消耗不足有关

依据：患者BMI32.5kg/m2，腰围102cm，腰臀比1.07，均符合肥胖症诊断；血脂检查示总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高，提示能量过剩导致脂肪堆积；患者自述日常饮食中高油、高糖食物占比高（如每日食用油炸食品1次，每周食用蛋糕、糖果3-4次），每日运动时间＜10分钟，存在热量