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肥胖相关性糖尿病个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，48岁，汉族，已婚，育有1子1女（均体健），职业为某企业办公室职员，日常工作以久坐为主，每日久坐时长超8小时。家庭关系和睦，经济状况良好，医疗费用可全额报销。患者身高158cm，入院时体重82kg，体重指数（BMI）32.8kg/m2，符合WHO肥胖诊断标准（BMI≥30kg/m2）；腰围102cm，属于腹型肥胖（女性腰围≥85cm为腹型肥胖）。

（二）主诉

“多饮、多尿3月余，加重伴乏力1周”。

（三）现病史

患者3个月前无明显诱因出现每日饮水量较前增多，约2500-3000mL/d，以白开水为主，夜间排尿次数增至3-4次/晚，尿量约2000-2500mL/d，未予重视。期间自觉体重缓慢下降，3个月内减少约3kg（原体重85kg），无明显口渴、饥饿感。1周前上述症状加重，饮水量增至3500mL/d，尿量约3000mL/d，伴全身乏力，日常步行500米即需休息，偶有头晕，无恶心呕吐、腹痛腹泻，无胸闷胸痛、视物模糊，无肢体麻木疼痛。遂于我院门诊就诊，查空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，为进一步诊治收入内分泌科。入院时患者精神稍差，食欲正常，睡眠欠佳（夜间因排尿及担忧病情，睡眠时长约4小时/晚），大便正常。

（四）既往史

高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgpobid”，血压控制在140-150/85-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。

（五）家族史

母亲患有2型糖尿病10年，目前规律服用“二甲双胍片0.5gpotid”，糖化血红蛋白控制在7.2%；父亲患有高血压病史8年，无其他遗传病家族史。

（六）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压145/90mmHg。

一般状况：发育正常，营养过剩，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，颈部、腋窝皮肤褶皱处可见轻度发红，无破损、皮疹；浅表淋巴结未触及肿大。

颈部：颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

腹部：腹膨隆，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。

四肢：四肢无畸形，双下肢无水肿，关节活动自如，双足背动脉搏动对称有力（搏动强度++），皮温正常。

神经系统：生理反射（角膜反射、膝反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。

（七）辅助检查

血常规：白细胞6.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50%-70%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板230×10?/L（参考值100-300×10?/L），各项指标均正常。

尿常规：尿糖（+++），尿蛋白（-），尿酮体（-），尿白细胞（-），尿比重1.025（参考值1.015-1.025）。

生化检查：空腹血糖11.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖18.5mmol/L（参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白8.9%（参考值4.0-6.5%）；甘油三酯2.8mmol/L（参考值0.45-1.69mmol/L），总胆固醇6.5mmol/L（参考值2.83-5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L（参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值＞1.04mmol/L）；谷丙转氨酶（ALT）58U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）45U/L（参考值13-35U/L），总胆红素、直接胆红素、白蛋白均正常；血肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.86-8.2mmol/L），尿酸350μmol/L（参考值155-428μmol/L）。

胰岛功能检查：空腹C肽1.2ng/mL（参考值1.1-4.4ng/mL），餐后1小时C肽2.0ng/mL，餐后2小时C肽2.5ng/mL，餐后3小时C肽1.8ng/mL，提示胰岛β细胞功能减退，胰岛素分泌峰值延迟。

腹部超声：提示轻度脂肪肝，肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

心电图：窦性心律，正常心电图。

二、护理问题与诊断

（一）血糖过高：与肥胖导致胰岛素抵抗