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肥胖相关性心脏病个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，男性，48岁，身高172cm，体重110kg，体重指数（BMI）37.1kg/m2（属于重度肥胖），职业为企业管理人员，日常久坐办公，缺乏运动。患者主诉“反复胸痛、气短2个月，加重3天”于202X年X月X日入院。

（二）现病史

患者2个月前无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨样，每次持续3-5分钟，休息后可缓解，伴轻微气短，未引起重视。1个月前胸痛发作频率增加至每周2-3次，多在爬楼梯、快走等轻度活动后诱发，仍未就医。3天前晨起后突发胸骨后剧痛，持续约10分钟，伴大汗、呼吸困难，家属送至当地医院，查心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2mV”，肌钙蛋白I0.8ng/mL（正常参考值0.04ng/mL），诊断为“冠心病不稳定型心绞痛”，予硝酸甘油含服后症状缓解，为进一步治疗转至我院。入院时患者仍感阵发性胸闷，活动后气短明显，夜间需高枕卧位，无咳嗽、咳痰，无下肢水肿，食欲、睡眠尚可，二便正常，近1个月体重无明显变化。

（三）既往史

患者有高血压病史8年，最高血压165/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片1.0gqd”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，未规律监测餐后血糖；高脂血症病史3年，未规律服药，仅偶尔饮食控制。否认慢性支气管炎、胃溃疡等病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，有吸烟史20年，每日20支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压152/96mmHg，血氧饱和度93%（未吸氧状态）。

一般状况：发育正常，营养过剩，呈重度肥胖体型，神志清楚，精神略显焦虑，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，颈部、腋窝、腹股沟等部位皮肤褶皱处无红肿、破损。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧乳房无异常。触诊语颤对称，叩诊呈清音。听诊双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1.5cm，搏动范围约2.5cm。触诊无震颤、抬举样搏动。叩诊心界向左下扩大，心浊音界左缘至左锁骨中线距离为9cm（正常男性9cm）。听诊心率88次/分，律齐，心音低钝，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，未闻及舒张期杂音及心包摩擦音。

腹部：腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。触诊腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。

四肢：四肢对称，无畸形，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力。关节活动自如，无红肿、压痛。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

心电图（入院时）：窦性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2-0.3mV，T波倒置，V4-V6导联T波低平。

心脏超声（入院第2天）：左心室舒张末期内径56mm（正常男性55mm），左心室收缩末期内径38mm，左心室射血分数（LVEF）58%（正常≥50%），左心室后壁厚度12mm（正常11mm），室间隔厚度13mm（正常11mm），提示左心室肥厚，左心室舒张功能减退（E/A比值0.81），二尖瓣轻度反流。

实验室检查：

（1）血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L，均在正常范围。

（2）生化检查：空腹血糖8.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖12.5mmol/L（正常7.8mmol/L）；总胆固醇6.8mmol/L（正常5.2mmol/L），甘油三酯3.2mmol/L（正常1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.5mmol/L（正常3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.9mmol/L（正常1.04mmol/L）；谷丙转氨酶（ALT）58U/L（正常5-40U/L），谷草转氨酶（AST）45U/L（正常8-40U/L），轻度升高；血肌酐85μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），尿酸450μmol/L（正常208-428μmol/L），轻度升高；血钾3.8mmol/