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放线菌病患者窦道个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，农民，于2024年3月10日因“左侧胸壁窦道反复流脓3个月，加重伴发热1周”入院。患者既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家中无类似疾病患者，日常从事农田劳作，卫生条件一般。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现左侧胸壁中部红肿，初始直径约2cm，伴轻微胀痛，无发热、寒战，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无缓解。1周后局部红肿加重，出现破溃，流出黄绿色脓性分泌物，量约5mL/d，无明显异味，当地卫生院给予“头孢曲松钠”静脉滴注（具体剂量不详）治疗7天，破溃处短暂愈合后再次破溃，形成窦道，分泌物持续存在，偶见淡黄色颗粒样物质。1周前患者出现发热，体温波动于38.5-39.2℃，伴乏力、食欲减退，窦道分泌物增至15mL/d，黄绿色脓性，可见明显硫磺样颗粒，局部红肿范围扩大至5cm×4cm，压痛明显，为进一步诊治就诊于我院。

（三）入院体格检查

体温39.1℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重62kg，BMI20.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，左侧胸壁中部可见一窦道口，直径约0.8cm，周围皮肤红肿，范围5cm×4cm，压痛（+），无波动感，挤压窦道可见黄绿色脓性分泌物溢出，内混硫磺样颗粒（直径约0.5-1mm），窦道探针探查深度约4.5cm，方向斜向内下方，未触及骨壁；双侧肺部呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；四肢活动正常，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查结果

实验室检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比86.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比10.2%（参考值20-40%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白135g/L（参考值130-175g/L）；C反应蛋白68.5mg/L（参考值0-10mg/L）；降钙素原1.2ng/mL（参考值0-0.5ng/mL）；肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围。

影像学检查：胸部CT示左侧胸壁软组织增厚，可见不规则窦道形成，深度约4.5cm，窦道壁毛糙，周围软组织水肿，未见胸腔积液、肺部感染及骨质破坏征象；腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

病原学检查：窦道分泌物涂片革兰染色可见革兰阳性丝状菌，部分呈分枝状，无芽孢；分泌物培养（需氧+厌氧）72小时后，厌氧培养皿出现灰白色、粗糙、边缘不整齐的菌落，菌落涂片可见与涂片一致的革兰阳性丝状菌，经质谱鉴定为牛型放线菌；药敏试验示该菌株对青霉素、阿莫西林、甲硝唑敏感，对头孢唑林、左氧氟沙星耐药。

（五）疾病诊断与分期

结合患者症状、体征、辅助检查，诊断为“左侧胸壁放线菌病伴窦道形成（局部感染期）”，排除合并胸腔感染、血行播散及其他细菌感染。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤完整性受损

与左侧胸壁窦道形成、放线菌感染导致皮肤破溃、组织坏死有关。依据：患者左侧胸壁存在直径0.8cm窦道口，持续流出脓性分泌物，周围皮肤红肿，压痛明显。

（二）急性疼痛

与窦道感染引发局部炎症反应、分泌物刺激创面有关。依据：患者主诉左侧胸壁胀痛，疼痛数字评分法（NRS）评分为6分，按压窦道周围皮肤疼痛加剧。

（三）体温过高

与放线菌感染引起全身炎症反应有关。依据：患者入院时体温39.1℃，血常规示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白、降钙素原异常增高。

（四）焦虑

与疾病反复不愈、窦道长期流脓影响生活、担心治疗效果及经济负担有关。依据：患者精神萎靡，主动沟通少，反复询问“这病能不能治好”“还要花多少钱”，夜间入睡困难。

（五）知识缺乏

与患者及家属对放线菌病的病因、治疗方案（长期抗生素使用）、窦道护理方法及复查要求不了解有关。依据：患者表示“不知道怎么会得这个病”，家属询问“能不能早点停药回家干活”，对换药操作及注意事项完全不了解。

三、护理计划与目标

（一）短期护理目标（入院1-7天）

体温控制：3天内患者体温降至38℃以下，7天内恢复至正常范围（36.5-37.2℃），无发热反复。

窦道护理：7天内窦道分泌物量减少50%，硫磺样颗粒消失，分泌物颜色由黄绿色转为淡黄色，周围皮肤红肿范围缩小至3cm×2cm，压痛减轻。

疼痛缓解：3天内患者NRS疼痛评分降至3分以下，7天内无明显疼痛不适，不影响休息及日常活动（