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急危重症营养支持个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，55岁，已婚，农民，因“持续性上腹痛伴恶心呕吐3天，加重1天”于202X年X月X日急诊入院，入住某三级甲等医院ICU。入院诊断：重症急性胰腺炎（胆源性）、中度脱水、电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）。既往有“胆囊结石”病史5年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。

（二）入院病情与病史采集

患者3天前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，呈绞痛样，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐4次，每次量约100-150ml，无咖啡样物，无腹泻、黑便。当地医院予“奥美拉唑、山莨菪碱”等药物治疗（具体剂量不详），症状无缓解。1天前腹痛加重，无法平卧，伴发热，体温最高38.8℃，进食后腹痛加剧，遂来我院急诊。急诊予禁食水、胃肠减压、静脉补液、抗感染等治疗后，为进一步治疗收入ICU。患者自发病以来，精神差，禁食水3天，睡眠受腹痛影响严重，近1个月体重从60kg降至58kg，下降3.2%；近1周因腹痛、呕吐进食量较平时减少60%。

（三）入院时体格检查

入院时生命体征：T38.5℃，P112次/分，R23次/分，BP118/75mmHg，SpO?96%（鼻导管吸氧2L/min）。身高172cm，体重58kg，BMI20.0kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2）。神志清楚，急性病容，被迫屈膝卧位。皮肤黏膜干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹；巩膜无黄染，结膜稍苍白；颈软无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，上腹部压痛明显，反跳痛阳性，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱（1次/分）。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果

血常规（急诊，202X年X月X日）：白细胞15.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例87.2%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例9.8%（参考值20%-40%），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），血小板235×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

血生化（急诊，202X年X月X日）：总蛋白56.3g/L（参考值60-80g/L），白蛋白29.8g/L（参考值35-50g/L），球蛋白26.5g/L（参考值20-30g/L），谷丙转氨酶85U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶72U/L（参考值0-40U/L），总胆红素23.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素10.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），血淀粉酶586U/L（参考值0-95U/L），脂肪酶1243U/L（参考值0-80U/L），血糖11.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钠130mmol/L（参考值135-145mmol/L），血钾3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L），血肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L）。

凝血功能（急诊，202X年X月X日）：PT12.5s（参考值11-13s），APTT35.2s（参考值25-35s），INR1.05（参考值0.8-1.2）。

腹部CT（急诊，202X年X月X日）：胰腺体尾部明显肿大，边缘毛糙，胰周可见片状渗出影，累及左侧肾前间隙；胆囊内可见多个直径约0.5-1.0cm高密度结石影，胆囊壁增厚；肝内外胆管未见扩张，腹腔内未见明显积液。

（五）营养状态评估

采用NRS2002营养风险筛查量表评估：①疾病严重程度：重症急性胰腺炎需ICU监护，评2分；②营养状态受损：近1周进食量减少60%，近1个月体重下降3.2%，评1分；③年龄55岁（70岁），评0分；总评分3分，存在中度营养风险，需立即启动营养支持治疗。

二、护理问题与诊断

（一）营养失调：低于机体需要量

相关因素：禁食水导致营养摄入中断、胰酶分泌不足致消化吸收障碍、重症应激状态下能量消耗增加。

证据支持：NRS2002评分3分，白蛋白29.8g/L（低于正常），近1周进食量减少60%，近1个月体重下降3.2%。

（二）体液不