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肌萎缩侧索硬化症个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，56岁，已婚，农民，因“进行性肢体无力3个月，加重伴行走不稳1个月”于202X年X月X日收入我院神经内科。患者文化程度为小学，家庭经济状况一般，主要收入来源为农业生产，家属（妻子、1名成年子女）对其病情关注度高，愿意积极配合护理。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无传染病史；家族中无类似疾病患者，无遗传病家族史。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现右手握力减退，持物不稳（如持筷子夹菜时易掉落、握毛巾时无法攥紧），未引起重视，未就医；2个月前症状加重，右手抬举困难，无法自行完成梳头发、扣纽扣等动作，同时出现左手指尖麻木感，偶尔伴随轻微肌肉跳动（以右手虎口处明显）；1个月前症状进一步进展，出现双下肢无力，行走时需他人搀扶，上下楼梯需借助扶手且速度缓慢，伴活动后气促（行走50米后出现，休息10分钟可缓解），无吞咽困难、饮水呛咳，无言语不清、构音障碍，无胸闷、胸痛，无发热、头痛、头晕，无大小便失禁。为明确诊断及治疗，患者在子女陪同下前往当地医院门诊就诊，门诊完善肌电图检查后考虑“神经源性损害”，建议转上级医院进一步诊治，遂来我院，门诊以“肢体无力查因”收入神经内科。

（三）身体评估

入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高172cm，体重60kg，BMI20.4kg/m2（接近正常下限）。意识清楚，精神尚可，言语流利，对答切题，定向力（时间、地点、人物）正常。神经系统专科评估：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；额纹对称，双眼闭合有力，鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤；咽反射正常，无吞咽延迟。运动系统：右手肌力3级（近端：肩外展3级、肘屈曲3级；远端：腕背伸2级、指屈曲2级），左手肌力4级（近端4级、远端4级），双下肢肌力3+级（髋屈曲3+级、膝伸展3+级、踝背伸3级）；四肢肌张力增高（右侧明显，呈折刀样增高）；腱反射（肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射）亢进，双侧巴氏征阳性，双侧霍夫曼征阳性。感觉系统：四肢痛温觉、触觉对称存在，音叉振动觉正常，无感觉减退或过敏。共济运动：指鼻试验右侧欠稳准（指尖偏离目标2-3cm），左侧基本正常；跟膝胫试验右侧完成欠协调，左侧正常；Romberg征阳性（睁眼时可站稳，闭眼后10秒内倾倒）。呼吸功能：平静状态下呼吸平稳，活动后（行走50米）呼吸频率增至24次/分，血氧饱和度92%（未吸氧状态），休息10分钟后恢复至19次/分，血氧饱和度95%。吞咽功能初步评估：饮水30ml无呛咳，吞咽动作协调，进食固体食物（如软米饭）时咀嚼时间稍延长（约15秒/口）。皮肤黏膜：完整无破损，无压疮、皮疹，四肢末梢循环良好，无水肿；骨隆突处（肩胛部、骶尾部、足跟部）皮肤温度正常，无发红、压痛。

（四）辅助检查

肌电图（202X年X月X日，门诊）：双侧上肢（右侧明显）、下肢神经源性损害，可见纤颤电位（右手拇短展肌、右胫前肌）、正锐波（右尺侧腕屈肌），运动单位动作电位时限延长（较正常均值延长30%）、波幅增高（较正常均值增高50%），募集相减少（呈单纯相），符合肌萎缩侧索硬化症电生理改变。

血常规（202X年X月X日，门诊）：白细胞6.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62.3%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比30.5%（参考值20%-40%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板220×10?/L（参考值100-300×10?/L），各项指标均正常。

肝肾功能（202X年X月X日，门诊）：谷丙转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），指标均在正常范围。

电解质（202X年X月X日，住院）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），无电解质紊乱。

胸部CT（202X年X月X日，住院）：双肺纹理清晰，肺野内未见明显炎