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急性白血病化疗后个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，45岁，退休教师，于2024年3月10日因“确诊急性髓系白血病（M2型）3月余，化疗后乏力、发热3天”入院。既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无血液系统疾病遗传史。患者入院时神志清楚，精神萎靡，主动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者3个月前（2023年12月5日）无明显诱因出现乏力、面色苍白，活动后心悸、气短，伴牙龈轻微出血，无发热、咳嗽、腹痛等不适。就诊于当地医院，血常规示：白细胞计数18.6×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），血红蛋白78g/L（正常参考值115-150g/L，女性），血小板计数52×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；骨髓穿刺检查示：骨髓增生明显活跃，原始粒细胞占38%，早幼粒细胞占12%，符合急性髓系白血病（M2型）诊断标准。

2023年12月10日转入我院血液内科，予“DA方案”（柔红霉素40mg/m2静脉滴注，第1-3天；阿糖胞苷100mg/m2静脉滴注，第1-7天）首次化疗，化疗期间出现Ⅱ度恶心呕吐，予昂丹司琼8mg静脉滴注后缓解，化疗后第7天出现骨髓抑制（白细胞2.0×10?/L，血小板40×10?/L），予重组人粒细胞刺激因子150μg皮下注射（每日1次）、重组人血小板生成素15000U皮下注射（每日1次）治疗，2周后血常规恢复正常（白细胞5.2×10?/L，血小板120×10?/L），好转出院。

3天前（2024年3月7日）患者再次出现乏力加重，伴发热，最高体温38.9℃，无寒战、咽痛、咳嗽、腹泻等症状，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温暂降，几小时后复升，为进一步治疗再次入院。入院时患者主诉“走几步就觉得累，没胃口，晚上睡不好”，近3天进食量较前减少1/2，体重较出院时下降1.5kg（当前体重55kg）。

（三）体格检查

生命体征：体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压118/75mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤黏膜可见散在针尖大小瘀点（位于双下肢），无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；鼻腔黏膜无出血，牙龈无肿胀、出血，口腔黏膜光滑，无溃疡、白斑。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺听诊未闻及干、湿啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

四肢：四肢无畸形，关节无红肿、疼痛，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（2024年3月10日，入院时）：白细胞计数2.1×10?/L，中性粒细胞计数0.8×10?/L，淋巴细胞计数0.9×10?/L，单核细胞计数0.3×10?/L，血红蛋白85g/L，血小板计数35×10?/L，红细胞压积25.6%，平均红细胞体积82fL（正常参考值82-100fL），平均红细胞血红蛋白含量27pg（正常参考值27-34pg）。

血生化（2024年3月10日）：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶42U/L（正常参考值13-35U/L，轻度升高），总胆红素18.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），肌酐68μmol/L（正常参考值44-97μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L，轻度降低），钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），钠136mmol/L（正常参考值137-147mmol/L，轻度降低），氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L）。

骨髓象（2024年3月11日）：骨髓增生减低，粒系增生明显受抑，原始粒细胞占5%，中性粒细胞各阶段比例均降低，可见少量中毒颗粒；红系增生受抑，以中晚幼红细胞为主；巨核细胞数量减少（全片见3个），血小板少见，提示“化疗后骨髓抑制期”。

血培养（