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创伤性胸腔积液的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，于2025年9月15日14:30因“高处坠落致胸部疼痛、呼吸困难2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟20年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，家族中无遗传性疾病史。入院时由家属陪同，意识清楚，精神烦躁，表情痛苦，自述胸部持续性钝痛，深呼吸及咳嗽时疼痛加剧，伴胸闷、气促，无咯血、发热、头晕等症状。

（二）受伤经过

患者当日在工地3米高处作业时，因脚手架松动失足坠落，左侧胸部撞击下方钢管横杆，当即出现胸部剧烈疼痛，呼吸困难。现场工友立即拨打120急救电话，急救人员到达后给予吸氧（氧流量3L/min）、胸带外固定胸部，并建立静脉通路后转运至我院。转运途中患者呼吸困难症状逐渐加重，血氧饱和度波动在88%-92%之间。

（三）入院查体

体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度91%（吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，口唇轻度发绀，全身皮肤黏膜无黄染及出血点。左侧胸廓饱满，肋间隙增宽，左侧胸部压痛明显，可触及骨擦感，左侧呼吸动度减弱，叩诊呈浊音，听诊左侧呼吸音消失，右侧呼吸音清晰。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.胸部X线片（2025年9月15日15:00）：左侧胸腔可见大片状高密度影，上缘达第2肋间，纵隔向右侧移位，左侧肋膈角消失，提示左侧大量胸腔积液；左侧第5、6肋骨骨折，断端移位不明显。

2.胸部CT（2025年9月15日15:30）：左侧胸腔内可见大量液性密度影，CT值约15-25HU，压迫左肺组织，左肺体积缩小，肺组织受压约60%；左侧第5、6肋骨骨折，骨折线清晰，无明显移位；未见肺挫伤及气胸征象；纵隔内未见肿大淋巴结。

3.血常规（2025年9月15日14:40）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

4.血生化检查（2025年9月15日14:45）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.6mmol/L。

5.凝血功能检查（2025年9月15日14:50）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒。

6.胸腔穿刺抽液检查（2025年9月15日16:00）：抽出暗红色血性液体约50ml，外观浑浊，无凝块。涂片镜检：红细胞满视野，白细胞计数8×10?/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，单核细胞比例5%；蛋白定量45g/L，乳酸脱氢酶350U/L，腺苷脱氨酶15U/L，葡萄糖4.2mmol/L。病理检查未发现肿瘤细胞。

（五）入院诊断

1.左侧创伤性胸腔积液（大量）

2.左侧第5、6肋骨骨折

3.胸部软组织损伤

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与胸腔大量积液压迫肺组织，肺通气及换气功能障碍有关

2.急性疼痛与肋骨骨折、胸部软组织损伤及胸腔穿刺引流有关

3.有感染的危险与胸腔穿刺操作、胸腔引流管留置、机体抵抗力下降有关

4.焦虑与突发外伤、担心病情预后及治疗效果有关

5.知识缺乏与对创伤性胸腔积液的疾病知识、治疗方法及康复注意事项不了解有关

6.潜在并发症：失血性休克、肺不张、胸腔感染、肋骨骨折愈合不良

（二）护理目标

1.患者呼吸困难症状明显改善，血氧饱和度维持在95%以上，呼吸频率恢复至12-20次/分。

2.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分，能主动配合深呼吸、咳嗽排痰。

3.患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，血常规及胸腔积液检查无感染征象，引流口无红肿、渗液。

4.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。

5.患者及家属掌握创伤性胸腔积液的疾病知识、胸腔引流管护理方法及康复注意事项。

6.患者无潜在并发症发生，或并发症能得到及时发现和有效处理。

（三）护理措施计划

1.气体交换受损的护理：给予吸氧，监测生命体征及血氧饱和度；协助患者采取半坐卧位或患侧卧位；做好胸腔闭式引流的护理，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、量、性质；