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创伤性胸主动脉瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，52岁，已婚，农民，因“高处坠落致胸部疼痛伴呼吸困难2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者入院前2小时在自家盖房时不慎从5米高处坠落，右侧胸部先着地，当即出现持续性胸骨后压榨样疼痛，伴胸闷、呼吸困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无咯血及呕血。家属紧急拨打120，由急救车送至我院急诊。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，吸烟30年，每日20支，饮酒20年，每日约半斤白酒。

（二）入院主诉与现病史

主诉：高处坠落致胸部疼痛伴呼吸困难2小时。现病史：患者2小时前高处坠落后感胸骨后持续性压榨样疼痛，疼痛VAS评分8分，向左肩背部放射，休息后无缓解。伴胸闷、呼吸困难，呼吸频率约28次/分，自觉空气不足，需张口呼吸。急诊行胸部X线片示：右侧第3-6肋骨骨折，纵隔增宽。为进一步诊治收入胸心外科ICU。入院时患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：112次/分，R：26次/分，BP：165/95mmHg，SpO：92%（鼻导管吸氧5L/min）。神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。右侧胸廓压痛明显，可触及骨擦感，右侧呼吸动度减弱，叩诊呈浊音，听诊右侧肺呼吸音减弱，左侧肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界无扩大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10/L，中性粒细胞百分比85.2%，红细胞计数4.8×10/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体1.8mg/L（参考值＜0.5mg/L）。生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，葡萄糖5.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L，肌酸激酶同工酶25U/L，肌钙蛋白I0.05ng/mL。动脉血气分析（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.38，PaO85mmHg，PaCO38mmHg，HCO23mmol/L，BE-1mmol/L。

2.影像学检查：胸部X线片（2025年3月15日急诊）：右侧第3-6肋骨骨折，断端移位不明显，纵隔增宽，心影大小正常，双肺纹理增多、增粗。胸部增强CT+CTA（2025年3月15日16:00）：主动脉弓降部可见囊状突起，大小约3.5cm×4.0cm，瘤体壁薄，内可见附壁血栓，主动脉弓降部与左肺动脉之间脂肪间隙模糊，提示周围软组织损伤；右侧第3-6肋骨骨折，右侧胸腔少量积液，双肺下叶可见散在渗出灶。心脏超声（2025年3月15日17:00）：左心室舒张末期内径50mm，收缩末期内径32mm，射血分数65%，各心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及功能未见明显异常，心包腔内未见液性暗区。

（五）疾病诊断与分期

根据患者外伤史、临床表现及辅助检查结果，入院诊断为：1.创伤性胸主动脉瘤（主动脉弓降部）；2.右侧第3-6肋骨骨折；3.右侧胸腔少量积液；4.双肺下叶挫伤。创伤性胸主动脉瘤根据瘤体大小及症状分为小型（直径＜4cm）、中型（直径4-5cm）、大型（直径＞5cm），该患者瘤体直径3.5cm×4.0cm，属于中型创伤性胸主动脉瘤，目前无瘤体破裂征象，但存在潜在破裂风险。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与胸部创伤、肋骨骨折及主动脉瘤牵拉周围组织有关。2.气体交换受损：与肋骨骨折导致呼吸动度减弱、肺挫伤有关。3.有大出血的风险：与创伤性胸主动脉瘤瘤体破裂有关。4.焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术风险有关。5.知识缺乏：与对创伤性胸主动脉瘤的疾病知识、治疗及护理措施不了解有关。6.有感染的风险：与创伤、侵入性操作有关。7.活动无耐力：与疼痛、呼吸困难有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。2.患者呼吸功