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创伤性硬膜下出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，56岁，已婚，农民，因“车祸致头部外伤后意识障碍3小时”于2025年8月15日14:30由急救车送入我院急诊科。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。家族中无遗传性疾病史。

（二）受伤经过

患者于2025年8月15日11:00骑电动三轮车在乡间公路行驶时，与对面驶来的小型货车相撞，患者被抛出车外，头部着地。当即出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴有恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质。现场无抽搐、大小便失禁。路人拨打120后，急救人员到达现场，给予吸氧、静脉通路建立（0.9%氯化钠注射液500mlivgtt），并立即送往我院，途中患者意识障碍逐渐加重，呼之不应。

（三）入院评估

1.意识状态：神志昏迷，GCS评分6分（睁眼1分，语言1分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

2.生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压155/90mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。

3.神经系统查体：刺痛时右侧肢体可见自主活动，左侧肢体活动减弱，肌力右侧4级，左侧2级；双侧巴氏征阳性。颈部抵抗感可疑阳性，克尼格征阴性。

4.其他体格检查：头部右侧颞顶部可见约5cm×6cm头皮血肿，局部皮肤完整无破损；胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；脊柱四肢无明显畸形，双下肢无水肿。

5.辅助检查：

（1）头颅CT（2025年8月15日14:00，急诊）：右侧额颞顶部硬膜下血肿，出血量约60ml，右侧脑室受压变窄，中线结构向左移位约0.5cm；右侧颞骨骨折；脑沟、脑回显示欠清，考虑脑肿胀。

（2）血常规（2025年8月15日14:10）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。

（3）凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16.8s。

（4）生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖6.8mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。

（5）心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（四）入院诊断

1.创伤性硬膜下出血（右侧额颞顶部，急性，量约60ml）

2.脑疝前期（右侧脑室受压，中线移位）

3.右侧颞骨骨折

4.头皮血肿（右侧额颞顶部）

5.高血压病2级（很高危组）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍：与硬膜下出血导致脑组织受压、脑肿胀有关。

2.有颅内压增高的风险：与血肿压迫、脑损伤后水肿有关。

3.有脑疝的风险：与颅内压急剧升高有关。

4.有感染的风险：与侵入性操作（如留置导尿、气管插管）、机体抵抗力下降有关。

5.营养失调：低于机体需要量与意识障碍不能进食、机体高代谢状态有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、意识障碍、营养不良有关。

7.肢体活动障碍：与脑损伤导致肢体肌力下降有关。

8.焦虑/恐惧：与患者病情危重、家属对疾病预后担忧有关。

（二）护理目标

1.急性期（入院1-7天）：

（1）患者生命体征维持稳定，体温36.5-38℃，脉搏60-100次/分，呼吸12-24次/分，血压120-150/80-90mmHg，血氧饱和度≥95%。

（2）颅内压控制在20mmHg以下，未发生脑疝。

（3）意识状态逐渐改善，GCS评分每日提高1-2分。

（4）无肺部感染、尿路感染等并发症发生。

（5）营养支持有效，患者体重无明显下降，白蛋白维持在35g/L以上。

2.恢复期（入院8-21天）：

（1）患者意识清晰，能进行简单的语言交流。

肢体肌力逐渐恢复，左侧肢体肌力达到3级以上，能协助进行翻身、坐起等动作。

（3）皮肤完整无破损，未发生压疮。

（4）家属焦虑/恐惧情绪缓解，能积极配合护理工作。

3.出院前：

（1）患者生命体征平稳，意识清楚，语言表达基本正常。

（2）左侧肢体肌力恢复至4级，能独立完成简单的日常活动。

（3）掌握家庭康复训练方法和注意事项，无并发症发生。

（三）护理措施规划

1.病情观察：密切监测意识、瞳孔、生命体征、颅内压变化，及时发现病情变化。

2.体位护理：抬高床头15-30°