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创伤性血胸的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“高处坠落致胸部疼痛、呼吸困难2小时”于2025年8月15日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。入院时意识清楚，急性病容，痛苦面容，被迫半坐卧位。

（二）受伤经过与主诉

患者当日在工地3米高处作业时，不慎踩空坠落，右侧胸部撞击地面钢管，当即出现右侧胸部剧烈疼痛，呈针刺样，随呼吸、咳嗽加重，伴胸闷、呼吸困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无咯血。现场工友立即拨打120，急救人员到达后给予吸氧（3L/min）、胸带外固定，急查胸片提示“右侧创伤性血胸”，遂以“创伤性血胸（右侧）”收入我科。

（三）入院评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度92%（吸氧3L/min）。

2.一般情况：身高175cm，体重70kg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，问答切题，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，右侧胸部可见约5cm×3cm皮肤擦伤，局部肿胀、压痛明显。全身浅表淋巴结未触及肿大。

3.呼吸系统：胸廓对称，右侧呼吸动度减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右侧呼吸音消失，左侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。患者自述胸闷、呼吸困难，呼吸浅快。

4.循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心音有力，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。

5.其他系统：神经系统检查示双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。

（四）辅助检查

1.血常规（入院时）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白95g/L，血小板计数205×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16.3s。

3.血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.6mmol/L。

4.动脉血气分析（吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，BE-3.5mmol/L，SaO?92%。

5.胸片（入院时）：右侧胸腔可见大片状高密度影，上缘达第3肋间，纵隔轻度向左移位，右侧肋膈角消失，左侧肺野清晰，心影大小正常。提示右侧大量血胸。

6.胸部CT（入院后1小时）：右侧胸腔内可见大量液性密度影，CT值约50Hu，右肺受压萎陷约60%，右胸壁软组织肿胀，未见肋骨骨折征象，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心脏及大血管未见明显异常。

（五）诊断与病情分级

1.主要诊断：创伤性血胸（右侧，大量）；胸部软组织损伤（右侧）；高血压病2级（很高危组）。

2.病情分级：根据创伤性血胸的出血量及临床表现，该患者属于大量血胸（出血量＞1000ml），存在呼吸功能不全及休克前期表现，病情危急。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与胸腔内积血压迫肺组织致肺萎陷有关。

2.体液不足与胸腔内大量出血有关。

3.急性疼痛与胸部软组织损伤及胸腔积血刺激胸膜有关。

4.焦虑/恐惧与突发创伤、担心病情及治疗效果有关。

5.有感染的危险与胸腔穿刺引流、机体抵抗力下降有关。

6.知识缺乏与对创伤性血胸的疾病知识、治疗及护理措施不了解有关。

7.潜在并发症：失血性休克、肺不张、脓胸、胸腔内感染等。

（二）护理目标

1.患者呼吸功能改善，呼吸困难缓解，血氧饱和度维持在95%以上，动脉血气分析指标恢复正常。

2.患者体液平衡得以维持，血压、心率稳定在正常范围，血红蛋白水平逐渐回升至正常。

3.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分，能配合休息及治疗。

4.患者焦虑/恐惧情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。

5.患者未发生感染，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围，胸腔引流液清亮无异味。

6.患者及家属掌握创伤性血胸的相关知识、自我护理方法及注意事项。

7.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现与有效处理。

三、护理过程与干预措施

（一）紧急抢救与病情监测

1.立即建立静脉通路：入院