创伤性腋静脉损伤的护理个案.docxVIP

创伤性腋静脉损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，35岁，已婚，工人，因“车祸致左肩部疼痛、肿胀伴活动受限3小时”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者家属代诉，患者当日上午11:00骑电动车与小型货车发生碰撞，左肩部直接受力撞击货车车厢角，当即出现左肩部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴明显肿胀，左上肢活动时疼痛加剧，无法正常抬举。伤后无昏迷、呕吐，无胸闷、气促，无头晕、头痛，遂由急救车送至我院急诊。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟史10年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，每周约1-2次，每次饮啤酒约500ml。家族史无特殊。

（二）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神尚可，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。

专科检查：左肩部明显肿胀，范围自锁骨下至腋窝下方约15cm×10cm，局部皮肤张力增高，皮温较对侧稍高，可见皮下瘀斑，颜色呈暗紫色。左腋窝处压痛明显，可触及局部软组织捻发感。左上肢无明显畸形，肘关节、腕关节及手指关节活动尚可，但左肩关节主动活动受限，前屈约30°，外展约20°，后伸约10°，被动活动时引发剧烈疼痛。左上肢远端感觉正常，桡动脉搏动有力，搏动频率与心率一致，毛细血管充盈时间约2秒，手指末端温暖。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规（2025-05-1014:30）：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.8秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.8mg/L（参考值＜0.5mg/L）。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

2.影像学检查：左肩部X线片（2025-05-1015:00）：左锁骨中段未见明显骨折线，肩关节间隙正常，肱骨近端骨质结构完整，未见脱位征象。左上肢血管超声（2025-05-1015:30）：左腋静脉起始段可见管腔连续性中断，断端可见血栓形成，范围约2.5cm，彩色血流信号中断，周围可见少量无回声区（考虑血肿形成）；左腋动脉血流信号正常，管腔无狭窄或扩张；左上肢远端静脉（贵要静脉、头静脉）血流速度减慢，未见明显血栓形成。胸部CT平扫（2025-05-1016:00）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，纵隔内未见肿大淋巴结，左侧腋窝区可见软组织密度影，大小约3.0cm×2.0cm，边界欠清，考虑血肿形成，无胸腔积液及气胸征象。

（四）诊断与病情分析

入院诊断：1.创伤性左腋静脉损伤（完全断裂伴血栓形成）；2.左腋窝软组织损伤伴血肿形成。病情分析：患者因车祸致左肩部直接暴力撞击，导致左腋静脉完全断裂，断端血栓形成，同时伴随周围软组织损伤及血肿。腋静脉是上肢重要的深静脉，负责收集上肢静脉血回流至心脏，其损伤后若处理不及时，可能导致上肢静脉回流障碍，引发上肢肿胀加重、疼痛加剧，严重时可导致肢体缺血坏死；血栓脱落还可能引发肺栓塞等严重并发症，危及生命。目前患者左上肢远端血运尚可，但需密切观察病情变化，及时采取有效的治疗及护理措施。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与腋静脉损伤、软组织损伤及血肿压迫有关。2.有肢体肿胀加重的风险：与腋静脉断裂导致静脉回流障碍有关。3.有血栓脱落致肺栓塞的风险：与腋静脉断端血栓形成有关。4.有感染的风险：与软组织损伤、血肿形成及可能的手术操作有关。5.焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果及治疗费用有关。6.知识缺乏：缺乏创伤性腋静脉损伤的相关疾病知识、康复锻炼方法及自我护理要点。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：（1）患者疼痛评分控制在3分以下（采用NRS疼痛评分法）；（2）左上肢肿胀程度无加重，皮肤温度、颜色