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创伤性腋动脉破裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“高处坠落致左侧肩部疼痛、出血2小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者入院前2小时在建筑工地3米高处作业时不慎坠落，左侧肩部撞击地面钢管，当即出现左侧肩部剧烈疼痛，伴活动性出血，出血量约300ml，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀。由工友紧急拨打120送入我院急诊。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。

（二）入院时病情评估

1.意识与生命体征：患者神志清楚，精神烦躁，急性痛苦面容，问答切题。体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。

2.专科体格检查：左侧腋窝可见一长约4cm不规则伤口，伤口边缘不整齐，伴活动性渗血，伤口周围皮肤肿胀明显，皮温升高，左侧肩部活动受限，左上肢感觉麻木，桡动脉搏动减弱（搏动强度1+，右侧为3+），左手指端毛细血管充盈时间延长至3秒（右侧为1秒），左上肢末梢皮温较右侧低约2℃。

3.辅助检查：

（1）血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白90g/L，红细胞压积27%，血小板计数150×10?/L。

（2）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。

（3）生化检查：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.8mmol/L，乳酸2.1mmol/L。

（4）影像学检查：急诊床旁左侧肩部X线片示左侧肩胛骨骨折，左侧肱骨外科颈骨折；急诊CT血管造影（CTA）示左侧腋动脉中段破裂，伴周围血肿形成，左侧腋静脉受压，左上肢远端血流灌注减低。

（三）病情严重程度评估

患者创伤性腋动脉破裂诊断明确，合并肩胛骨骨折、肱骨外科颈骨折，入院时存在失血性休克前期表现（血压85/55mmHg，脉搏112次/分，血红蛋白90g/L），左上肢末梢循环障碍，若不及时干预，可能导致左上肢缺血坏死、休克加重甚至危及生命。按照创伤严重程度评分（ISS），该患者ISS评分为16分（胸部损伤3分+上肢损伤9分+休克4分），属于中度创伤。

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

通过积极有效的护理干预，维持患者生命体征稳定，控制出血，改善左上肢组织灌注，预防感染及并发症发生，促进伤口愈合及肢体功能恢复，帮助患者及家属建立积极的应对心态，提高患者生活质量。

（二）具体护理目标

1.生命体征监测：入院24小时内，患者体温维持在36.5-37.5℃，脉搏80-100次/分，呼吸18-22次/分，血压维持在90-120/60-80mmHg，血氧饱和度≥95%。

2.出血控制：入院1小时内控制伤口活动性出血，24小时内伤口渗血明显减少，72小时内伤口无明显渗血。

3.组织灌注改善：入院6小时内左上肢桡动脉搏动强度恢复至2+，毛细血管充盈时间缩短至2秒以内，末梢皮温与右侧基本一致；住院期间左上肢感觉、运动功能逐渐恢复，无缺血坏死发生。

4.疼痛管理：患者疼痛评分（NRS）维持在≤3分，无因疼痛导致的烦躁、失眠等情况。

5.感染预防：住院期间患者体温正常，伤口无红肿、热痛及脓性分泌物，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常，无全身感染征象。

6.功能锻炼：术后第1天开始进行左上肢被动功能锻炼，术后1周开始主动功能锻炼，术后1个月左上肢肩关节活动度达到正常范围的70%，术后3个月基本恢复正常。

7.心理护理：患者焦虑、恐惧情绪明显缓解，能积极配合治疗及护理，家属能给予有效支持。

三、护理过程与干预措施

（一）急诊抢救期护理（入院至术前）

1.失血性休克抢救护理：立即将患者安置于抢救室，取平卧位，头偏向一侧，下肢抬高15-30°，以增加回心血量。给予鼻导管吸氧3-5L/min，监测血氧饱和度。迅速建立两条外周静脉通路（右侧上肢及下肢），遵医嘱快速补液，先输注平衡盐溶液500ml，后输注浓缩红细胞2U，同时监测中心静脉压（CVP），维持CVP在8-12cmH?O。密切监测生命体征，每15分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，记录尿量（留置导尿，每小时尿量≥30ml）。遵医嘱使用血管活性药物多巴胺（5μg/kg·min）静脉泵入，维持血压稳定。

2.伤口止血与制动护理：立即用无菌敷料压迫左侧腋窝伤口止血，力度以伤口渗血明显减少且能触及左桡动脉搏动为宜，避免过度压迫导致肢体缺血加重。使用夹板固定左侧