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创伤性硬脑膜下血肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，56岁，已婚，农民，因“车祸致头部外伤后意识障碍3小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者家属代诉，患者当日上午11:00骑电动三轮车与小型货车发生碰撞，头部撞击货车车厢角，当即出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质。家属急呼120送入当地医院，行头颅CT示：右侧额颞顶部硬膜下血肿，出血量约40ml，脑中线结构向左移位约0.5cm，右侧侧脑室受压变窄。为求进一步诊治转诊至我院，急诊以“创伤性硬脑膜下血肿（右侧额颞顶）、脑疝前期”收入神经外科ICU。

既往史：高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约20支，未戒烟；偶饮酒，量少。家族史：无特殊遗传病史。

（二）入院评估

1.生命体征评估

入院时体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压155/90mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。GCS评分：睁眼3分，语言2分，运动4分，总评9分。

2.神经系统评估

意识状态：嗜睡状，呼之能睁眼，言语含糊，回答问题不切题。瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。肌力肌张力：左侧上肢肌力3级，下肢肌力4级；右侧上下肢肌力5级；四肢肌张力正常。生理反射：双侧膝腱反射、跟腱反射存在。病理反射：双侧巴宾斯基征阴性。脑膜刺激征：颈抵抗阴性，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。

3.身体其他部位评估

头部：右侧额颞部可见一约5cm×4cm头皮血肿，局部皮肤肿胀，无破损；耳鼻咽喉未见异常分泌物。胸部：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形；左侧肘部可见一约2cm×3cm皮肤擦伤，已予碘伏消毒包扎；其余四肢无明显畸形、肿胀，活动尚可。

4.辅助检查评估

头颅CT（2025年3月15日当地医院）：右侧额颞顶部颅骨内板下可见新月形高密度影，边界清晰，范围约6cm×8cm×3cm，出血量约40ml；脑实质受压，脑中线结构向左移位约0.5cm；右侧侧脑室受压变窄，第三、四脑室未见明显扩张；颅骨未见明显骨折征象。

实验室检查（2025年3月15日我院急诊）：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16.8s。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖6.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.38，动脉血氧分压92mmHg，动脉血二氧化碳分压38mmHg，碳酸氢根23.5mmol/L，剩余碱-0.5mmol/L。

5.心理社会评估

患者家属情绪紧张焦虑，对疾病预后担忧，积极配合治疗护理。患者为家庭主要劳动力，家庭经济条件一般，担心医疗费用问题。

二、护理计划与目标

（一）总体护理目标

通过全面、系统的护理干预，有效控制颅内压，促进患者意识恢复，预防并发症发生，提高患者生活质量，帮助患者顺利康复出院。

（二）具体护理目标

患者颅内压维持在正常范围（70-200mmH?O），无颅内压增高加重表现。

患者意识状态逐渐改善，GCS评分每日提高1-2分，入院1周内GCS评分达到13分以上。

患者生命体征平稳，体温维持在36.5-37.5℃，血压控制在140/90mmHg以下，脉搏、呼吸、血氧饱和度正常。

预防颅内感染、肺部感染、应激性溃疡、压疮、深静脉血栓等并发症发生。

患者营养状况得到改善，血清白蛋白维持在35g/L以上，体重无明显下降。

患者及家属焦虑情绪缓解，掌握疾病相关知识及康复训练方法。

（三）护理诊断与护理措施对应计划

1.意识障碍与颅内血肿致脑组织受压有关

护理措施：密切观察意识状态，每1小时评估GCS评分并记录；保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开；遵医嘱给予脱水降颅压药物，观察药物疗效及不良反应；维持