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创伤性硬脑膜外出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，已婚，汉族，建筑工人，于2025年8月15日14:30因“高处坠落致头部外伤后意识障碍2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。否认吸烟、饮酒史，家族中无遗传性疾病史。

（二）受伤经过

患者当日在建筑工地作业时，不慎从5米高处坠落，头部先着地，当即出现意识丧失，呼之不应，无抽搐、呕吐、口鼻出血及大小便失禁。现场工友立即拨打120急救电话，急救人员到达后予吸氧、建立静脉通路（0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注），行格拉斯哥昏迷评分（GCS）为6分（睁眼1分，语言1分，运动4分），血压165/95mmHg，心率92次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度96%。急查头部CT示：右侧颞顶部颅骨线性骨折，右侧颞顶部硬脑膜外血肿，出血量约35ml，脑沟脑回模糊，中线结构向左移位约0.5cm。遂以“创伤性硬脑膜外血肿、颅骨骨折、脑震荡”急诊收入神经外科病房。

（三）入院评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸21次/分，血压158/92mmHg，血氧饱和度97%（鼻导管吸氧3L/min）。

2.意识状态：患者呈浅昏迷状态，GCS评分7分（睁眼2分，语言1分，运动4分），呼之偶有睁眼反应，但不能应答，疼痛刺激时肢体可出现回缩动作。

3.神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力3级，肌张力正常。双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性。

4.其他查体：头部右侧颞顶部可见一约4cm×5cm头皮血肿，局部皮肤无破损。颈部柔软，无抵抗。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节活动可。

5.辅助检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖5.6mmol/L。肝肾功能、心肌酶谱均在正常范围。头部CT复查结果同急诊CT，提示血肿无明显扩大，中线结构移位无加重。

二、护理计划与目标

（一）主要护理诊断

1.急性意识障碍：与硬脑膜外血肿导致脑组织受压、脑功能障碍有关。

2.有受伤的风险：与患者意识障碍、肢体肌力下降有关。

3.清理呼吸道无效：与患者意识障碍、咳嗽反射减弱有关。

4.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、颅内感染、肺部感染、应激性溃疡、深静脉血栓形成等。

5.营养失调：低于机体需要量，与意识障碍不能进食、机体消耗增加有关。

6.焦虑/恐惧：与患者家属对疾病预后担忧、对治疗过程不了解有关。

（二）护理计划与目标

1.意识障碍护理计划与目标：密切观察患者意识状态变化，每30分钟评估GCS评分1次，及时发现意识障碍加重迹象。目标：患者意识逐渐恢复，入院72小时内GCS评分提高至10分以上，2周内意识清醒。

2.安全护理计划与目标：加强防护措施，使用床档，必要时约束带适当约束，防止患者坠床、撞伤。目标：住院期间患者无坠床、撞伤等意外事件发生。

3.呼吸道护理计划与目标：保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，每2小时1次，必要时吸痰，观察痰液颜色、性质和量。目标：患者呼吸道通畅，无痰液堵塞，血氧饱和度维持在95%以上，无肺部感染发生。

4.并发症预防护理计划与目标：

（1）颅内压增高、脑疝：密切监测颅内压变化（如使用颅内压监测仪），观察患者瞳孔、生命体征变化，严格控制输液速度和量，避免颅内压骤升因素。目标：患者颅内压维持在正常范围（70-200mmH?O），无颅内压增高及脑疝发生。

（2）颅内感染：严格遵守无菌操作原则，尤其是在进行侵入性操作时（如腰穿、导尿等），观察患者体温变化及脑脊液情况。目标：患者体温维持在正常范围，无颅内感染征象。

（3）肺部感染：加强呼吸道护理，保持病室空气清新，定期消毒，遵医嘱合理使用抗生素。目标：患者无发热、咳嗽、咳痰等肺部感染症状，血常规及胸片检查正常。

（4）应激性溃疡：观察患者呕吐物、胃液及大便颜色，遵医嘱使用胃黏膜保护剂和抑酸药物。目标：患者无呕血、黑便等应激性溃疡表现。

（5）深静脉血栓形成：鼓励患者床上活动，定时进行肢体被动锻炼，每2小时1次，必要时使用气压治疗。目标：患者下肢无肿胀、疼痛，超声检查无深静脉血栓形成。

5.营养支持护理