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创伤性脂肪液化的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，45岁，身高160cm，体重78kg，BMI30.4kg/m2，为某公司行政人员。因“发现子宫肌瘤5年，经期延长伴经量增多3个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日。孕2产1，子女健康。家族中无类似疾病史。

（二）入院病情评估

入院时体格检查：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，宫颈光滑，子宫如孕3个月大小，质硬，活动度可，无压痛，双侧附件区未触及异常包块。

辅助检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.2g/L。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，血糖5.2mmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。妇科超声（2025年3月8日，外院）：子宫前壁可见一大小约6.0cm×5.5cm×5.0cm低回声结节，边界清，形态规则，考虑子宫肌瘤。心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（三）手术及术后病情变化

患者入院后完善相关检查，无手术禁忌证，于2025年3月12日在全麻下行经腹子宫肌瘤剔除术。手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血，手术时间120分钟。术后安返病房，给予心电监护、吸氧（2L/min）、静脉补液（5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g，0.9%氯化钠注射液500ml+头孢曲松钠2.0g）、止血（氨甲环酸0.5g静脉滴注）等治疗。

术后第1天：患者生命体征平稳，T36.9℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。诉切口处轻度疼痛，VAS评分3分，可忍受。切口敷料干燥，无渗血、渗液。腹部平软，肠鸣音恢复，已排气，给予流质饮食。

术后第3天：患者T37.5℃，P85次/分，R19次/分，BP122/78mmHg。诉切口疼痛较前减轻，VAS评分2分。切口敷料可见少量淡黄色渗液，挤压切口周围皮肤有较多淡黄色清亮液体溢出，无异味。立即通知主管医生，拆除切口表面2针缝线，探查切口深度约2cm，范围约3cm×4cm，皮下组织分离，可见脂肪组织呈淡黄色液化状，无明显坏死组织。取渗液送细菌培养+药敏试验。血常规复查：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白105g/L。

术后第4天：渗液细菌培养结果回报：无细菌生长。诊断为“腹部手术切口创伤性脂肪液化”。给予切口换药，清除液化脂肪组织，放置无菌纱布引流条，每日换药2次。继续给予抗生素抗感染治疗，加强营养支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有感染的危险：与切口脂肪液化、皮下积液、机体抵抗力下降有关。

2.疼痛：与手术切口及切口换药有关。

3.营养失调：低于机体需要量与手术创伤、切口愈合消耗增加有关。

4.焦虑：与切口愈合延迟、担心疾病预后有关。

5.知识缺乏：缺乏创伤性脂肪液化的相关护理知识。

（二）护理目标

1.患者切口感染得到有效预防，切口渗液逐渐减少，无红肿、热痛等感染征象。

2.患者切口疼痛得到缓解，VAS评分维持在≤3分。

3.患者营养状况得到改善，白蛋白水平维持在35g/L以上，体重稳定或略有增加。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

5.患者及家属掌握创伤性脂肪液化的相关护理知识，能正确进行自我护理。

（三）护理措施计划

1.感染预防护理：严格执行无菌操作技术，加强切口换药护理，保持切口敷料清洁干燥；观察切口局部情况，监测体温、血常规等感染指标；遵医嘱合理使用抗生素。

2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，根据疼痛评分给予相应的镇痛措施；换药时动作轻柔，减少对切口的刺激；指导患者采用放松技巧缓解疼痛。

3.营养支持护理：根据患者营养状况制定个性化饮食计划，增加蛋白质、维生素及热量的摄入；必要时遵医嘱给予静脉营养支持。

4.心理护理：与患者及家属加强沟通，讲解创伤性脂肪液化的病因、治疗及预后，缓解其焦虑情绪；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。

5.健康指导：向患者及家属讲解切