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创伤性子宫穿孔的护理个案

创伤性子宫穿孔是妇科临床中较为严重的急腹症之一，多由宫腔操作不当、外伤等因素引起，若诊治不及时，可能导致腹腔内出血、感染、休克等严重并发症，甚至危及患者生命。本次护理个案通过对一名创伤性子宫穿孔患者的全程护理，总结护理经验，为临床类似病例的护理提供参考。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，32岁，已婚，育有1子，既往月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。2025年8月15日因“人工流产术后腹痛3小时，加重1小时”急诊入院。患者自述于入院前3小时在私人诊所行人工流产术，术中出现下腹部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无阴道大量出血。术后腹痛无缓解，且逐渐加重，遂由家属送至我院急诊。

（二）入院体格检查

体温37.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。神志清楚，急性病容，痛苦面容，面色苍白，四肢湿冷。心肺听诊未闻及异常。腹平软，下腹部压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张（+），移动性浊音可疑阳性。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，少量暗红色血液，宫颈举痛明显，子宫前位，增大如孕6周大小，压痛显著，双侧附件区压痛，未触及明显包块。

（三）辅助检查

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，血红蛋白105g/L，红细胞计数3.8×1012/L，血小板计数205×10?/L。

2.血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐65μmol/L，血尿素氮4.2mmol/L，血糖5.8mmol/L，钾3.5mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.5mg/L。

4.阴道后穹窿穿刺：抽出5ml不凝血性液体。

5.超声检查：子宫前位，大小约6.0cm×5.5cm×4.8cm，肌层回声不均匀，于子宫前壁近宫底处可见一大小约0.8cm×0.6cm的不规则无回声区，考虑子宫穿孔；腹腔内可见游离液性暗区，最大深度约3.5cm。双侧附件区未见明显异常包块。

6.心电图：窦性心动过速，心率105次/分，无ST-T段异常改变。

（四）诊断与病情判断

根据患者人工流产术史、临床表现及辅助检查结果，初步诊断为：1.创伤性子宫穿孔；2.腹腔内出血；3.失血性休克前期。病情评估：患者目前处于休克前期，存在腹腔内活动性出血可能，若不及时手术治疗，病情可能进一步恶化，发展为失血性休克，危及生命。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与子宫穿孔及腹腔内出血刺激腹膜有关。

2.体液不足的风险：与腹腔内出血有关。

3.感染的风险：与宫腔操作史、子宫穿孔及腹腔内出血有关。

4.焦虑与恐惧：与突发剧烈腹痛、担心病情及手术预后有关。

5.知识缺乏：与对创伤性子宫穿孔的疾病知识、治疗及护理措施不了解有关。

6.潜在并发症：失血性休克、弥散性血管内凝血、盆腔粘连等。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻或消失，视觉模拟疼痛评分（VAS）≤3分。

2.患者体液平衡得到维持，生命体征稳定，血压维持在110/70mmHg以上，脉搏≤90次/分，尿量≥30ml/h，血红蛋白水平稳定或逐渐升高。

3.患者感染得到预防或控制，体温维持在正常范围（36.3-37.2℃），白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常，伤口无红肿、渗液。

4.患者焦虑与恐惧情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握创伤性子宫穿孔的相关知识、治疗及护理措施。

6.患者无并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。

（三）护理措施计划

1.急救护理：立即建立静脉通路，快速补液扩容；密切监测生命体征、意识状态及病情变化；做好术前准备，协助医生紧急手术。

2.疼痛护理：评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物；采取舒适体位，减少腹部刺激；分散患者注意力，缓解疼痛。

3.体液管理：监测出入量，记录尿量；定期复查血常规、血生化，根据检查结果调整补液方案；观察患者皮肤黏膜颜色、弹性，评估脱水程度。

4.感染预防：遵医嘱使用抗生素；保持外阴清洁，每日更换会阴垫；严格执行无菌操作，预防交叉感染；监测体温变化，及时发现感染迹象。

5.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持；解释病情及治疗方案，减轻患者焦虑与恐惧情绪；鼓励患者表达内心感受，及时给予安慰与疏导。

6.健康教育：向患者及家属讲解创伤性子宫穿孔的病因、临床表现、治疗及护理措施；指导患者术后饮食、休息与活动；告知患者术后复查的重要性及时间。

7.并发症观察与护理：密切观察患者生命体征、意识状态、腹部症状及体征变化，及时发现失血