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创伤性周围神经病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，于2025年7月15日因“左侧上肢外伤后疼痛、麻木伴活动受限12小时”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约250ml，入院后已戒烟酒。

（二）主诉与现病史

患者缘于2025年7月14日20时在建筑工地作业时，不慎被坠落的钢管砸中左侧肩部及上臂，当即感左侧肩部、上臂剧烈疼痛，呈持续性锐痛，VAS评分8分，伴左侧上肢麻木、无力，无法抬举及活动。受伤后被工友紧急送至当地医院，行X线检查示“左侧肱骨上段未见明显骨折”，予“布洛芬缓释胶囊0.3g口服”止痛处理后，疼痛稍缓解（VAS评分6分），为求进一步诊治转诊至我院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，左侧上肢仍感剧烈疼痛、麻木，活动受限，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，二便正常。

（三）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然空气下）。神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，左侧肩部及上臂可见约10cm×8cm大小的皮下瘀斑，局部肿胀明显，触痛阳性，无皮肤破损。左侧颈部淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

神经系统专科检查：左侧上肢感觉功能：肩背部、上臂外侧、前臂桡侧及拇指、食指感觉减退，针刺觉、触觉评分均为3分（正常5分）；左侧上肢运动功能：三角肌肌力2级（可水平移动，不能抗重力），肱二头肌肌力2级，肱三头肌肌力3级，腕伸肌肌力2级，指屈肌肌力2级；左侧肱二头肌反射、肱三头肌反射减弱（+），右侧正常（++）；霍夫曼征阴性，巴宾斯基征阴性。右侧上肢及双下肢感觉、运动功能正常，反射对称引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数9.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；血糖5.2mmol/L；肝肾功能、凝血功能均正常。

2.影像学检查：2025年7月14日当地医院X线片（片号：XR20250714001）示：左侧肱骨上段骨质结构完整，未见明显骨折及脱位征象，软组织肿胀。2025年7月15日我院颈椎+肩关节MRI（片号：MR20250715023）示：左侧臂丛神经上干、中干水肿，信号增高，未见明显断裂征象；左侧肩关节腔少量积液，肩袖肌群未见撕裂；颈椎间盘未见明显突出，脊髓信号正常。

3.神经电生理检查：2025年7月16日肌电图+神经传导速度测定示：左侧腋神经、肌皮神经、桡神经运动传导速度减慢（腋神经MCV35m/s，正常≥45m/s；肌皮神经MCV32m/s，正常≥42m/s；桡神经MCV34m/s，正常≥43m/s），复合肌肉动作电位波幅降低（腋神经CMAP1.2mV，正常≥2.0mV；肌皮神经CMAP0.8mV，正常≥1.5mV；桡神经CMAP1.0mV，正常≥2.5mV）；左侧正中神经、尺神经感觉传导速度正常；左侧三角肌、肱二头肌见纤颤电位及正锐波，募集反应减弱。提示左侧臂丛神经上干、中干损伤（不全性）。

（五）诊断与病情分析

1.诊断：左侧创伤性臂丛神经损伤（上干、中干不全性）

2.病情分析：患者因外伤致左侧臂丛神经上干、中干损伤，临床表现为左侧肩部及上臂疼痛、感觉减退，左侧上肢相关肌群肌力下降。结合MRI示神经水肿、神经电生理检查示神经传导速度减慢及肌源性损害，符合创伤性周围神经病的诊断。目前患者神经损伤为不全性，无神经断裂，通过积极的保守治疗（如脱水消肿、营养神经、止痛等）及康复护理干预，神经功能有望逐步恢复，但恢复周期较长，需长期坚持治疗与康复训练。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与臂丛神经损伤致神经水肿、炎症刺激有关，VAS评分6-8分。

2.感觉紊乱：左侧肩背部、上臂外侧、前臂桡侧及拇指、食指感觉减退，与臂丛神经损伤导致感觉传导障碍有关。

3.肢体活动障