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创伤性蛛网膜下腔出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：张某，性别：男，年龄：45岁，民族：汉族，婚姻状况：已婚，职业：建筑工人，入院时间：2025年9月10日14:30，入院科室：神经外科，住院号：20250910012。患者因“高处坠落致头部外伤后意识不清30分钟”由120急救车送入我院。家属代诉患者于当日14:00在建筑工地作业时，从5米高脚手架坠落，头部先着地，当即出现意识丧失，呼之不应，无恶心呕吐、无抽搐、无大小便失禁。急救车到达现场后，测血压165/95mmHg，心率92次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min），给予头部制动、建立静脉通路后急送我院。

（二）入院评估

1.意识状态：入院时患者意识呈嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼反应3分，语言反应4分，运动反应5分），呼之能睁眼，能简单回答问题，但言语稍含糊，查体合作欠佳。

2.生命体征：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸19次/分，血压158/92mmHg，血氧饱和度97%（鼻导管吸氧3L/min）。

3.神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。四肢肌力：左侧上肢肌力4级，右侧上肢肌力4级，左侧下肢肌力4级，右侧下肢肌力4级，肌张力正常。双侧病理征未引出，脑膜刺激征阳性（颈抵抗，克尼格征阳性）。

4.其他体格检查：头部可见枕部约3cm×4cm头皮血肿，无皮肤裂伤，双侧外耳道、鼻腔无异常分泌物。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无明显畸形，关节活动可。

（三）辅助检查结果

1.头颅CT（2025年9月10日15:00）：枕骨骨折，蛛网膜下腔可见广泛高密度影，以大脑纵裂、外侧裂池为著，脑室系统未见明显扩张，脑沟脑回清晰。诊断为：创伤性蛛网膜下腔出血，枕骨骨折，头皮血肿。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，血糖5.8mmol/L，血钠138mmol/L，血钾4.2mmol/L，血氯102mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L。电解质、肾功能基本正常。

3.心电图（2025年9月10日15:30）：窦性心律，心率92次/分，大致正常心电图。

4.胸部X线片（2025年9月10日16:00）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（四）既往史与过敏史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

通过系统化的护理干预，有效控制患者颅内压，预防再出血、脑血管痉挛、颅内感染等并发症的发生；促进患者意识障碍恢复，维持生命体征稳定；提高患者及家属对疾病的认知度和配合度，帮助患者逐步恢复自理能力，降低致残率，提高生活质量。

（二）具体护理目标与护理问题

1.意识障碍：与创伤性蛛网膜下腔出血导致脑组织损伤有关

护理目标：患者意识状态逐渐改善，GCS评分每日提高1-2分，入院7日内意识清醒，能准确回答问题。

2.颅内压增高：与蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛、脑水肿有关

护理目标：患者颅内压维持在正常范围（70-200mmH?O），无头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高表现，生命体征稳定。

3.疼痛：与蛛网膜下腔出血刺激脑膜及头皮血肿有关

护理目标：患者疼痛程度减轻，VAS疼痛评分由入院时的6分降至3分以下，患者能耐受疼痛，休息良好。

4.潜在并发症：再出血、脑血管痉挛、颅内感染、深静脉血栓形成、压疮等

护理目标：患者住院期间无再出血、脑血管痉挛、颅内感染、深静脉血栓形成、压疮等并发症发生。

5.知识缺乏：与患者及家属对创伤性蛛网膜下腔出血的疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关

护理目标：患者及家属能说出创伤性蛛网膜下腔出血的常见病因、临床表现、治疗原则及护理要点，能积极配合治疗和护理。

6.焦虑/恐惧：与患者意识障碍、担心疾病预后及家属对病情担忧有关

护理目标：患者意识清醒后情绪稳定，无明显焦虑、恐惧表现；家属能正确面对患者病情，积极配合医护人